作者：林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)
核心能力框架
本課程屬於中醫勝任能力導向醫學教育(CBME)的《中醫內科》課程大類，協助他們掌握臨床常用中醫方劑的使用時機、處方技巧與臨床變化。
剛踏入臨床時，常見的困擾是腦中的處方庫不夠多，當問完診後腦中一片空白，或是遇到較複雜的病況，或是特殊的臨床症狀，沒辦法用大家熟悉的處方治療時，就會覺得左支右絀。
在這堂課中，我們會介紹臨床會用到的中醫複方，但是在針對特定的疾病狀態，或是符合它設定的病理機轉時，這些處方仍然可以發揮很好的效果，因此學習的重點放在如何鑑別臨床的適應症，以及核心的藥物。希望可以透過這個課程，讓大家熟悉臨床會用到的方劑，在臨證時可以有更加充裕的選擇。
課程旨在提升以下核心能力：
- 臨床知識：協助新進中醫師理解和掌握常用中醫複方的組成、適應症及禁忌症。能夠理解並運用這些方劑的病理機轉和臨床表現。
- 診斷治療：能夠準確鑑別臨床適應症，判斷不同方劑的使用時機。熟練掌握中醫方劑的臨床應用，根據病情進行合適的治療選擇。
- 臨床技能：熟悉並能夠正確開立常用中醫複方處方，如消風散、鉤藤散、抑肝散、參蘇飲、人參養榮湯、定喘湯、止嗽散、養心湯、金鎖固精丸、還少丹等，並能夠有效評估治療效果，根據患者反應進行調整。
- 溝通協作：能夠清晰地與患者和同事溝通診斷和治療方案，解釋治療的目的和期望的效果。並與其他醫療專業人員合作，提供綜合治療計劃。
學習目標設定
- 理論知識：在學習完成後，中醫師應能描述常用中醫複方的組成、主要適應症及其病理機轉，並了解並能夠描述各方劑的適應症及使用時機。
- 診斷能力：在學習完成後，中醫師應能根據病人的臨床表現準確鑑別適應症，並能選擇合適的方劑治療不同的臨床症狀。
- 臨床應用：中醫師應能在臨床中正確使用中醫方劑，根據患者的具體情況進行處方，並能有效評估治療效果，及時調整治療方案。
考核學習成效
- 考試測驗：本課程在學習前後會以選擇題考察中醫師對方劑的組成、功效、適應症和禁忌症的理解。
- Mini-CEX量表 (Mini-Clinical Evaluation Exercise)：在臨床實踐中觀察中醫師的問診、診斷、開方等能力，並由教師根據Mini-CEX量表評估中醫師的臨床技能，並提供即時反饋，強化中醫師的學習。
- 案例導向學習討論表 (CbD, Case-based Discussion)：選取臨床實例，讓中醫師討論病情、診斷過程及方劑的選擇。教師根據中醫師的討論，評估其臨床思維能力和方劑應用能力，並指導改進。
可信賴專業活動(Entrustable Professional Activities, EPAs)五階段要求
- Level 1 (只能觀察，不能動手執行)： 學生只能觀察指導教師或經驗豐富的醫師進行中醫常用方劑的選擇與處方。學生需詳細記錄觀察到的過程和細節，但不能參與實際操作。
- Level 2 (可以在指導教師的直接、主動監督下進行活動)： 學生在指導教師的直接、主動監督下，可以開始參與中醫常用方劑的選擇與處方工作。指導教師需在場並隨時提供指導和糾正，確保學生操作的準確性和安全性。
- Level 3 (可以在被動的指導下執行，指導者在學員有需要時可提供迅速的指導)： 學生可以在被動的指導下獨立進行中醫常用方劑的選擇與處方，但指導教師需隨時待命，當學生有需要時可以迅速提供幫助和指導。學生需能夠識別並請求必要的幫助。
- Level 4 (指導者僅提供遠距離或事後的指導，學員可獨立完成活動)： 學生能夠獨立進行中醫常用方劑的選擇與處方，指導教師僅需在遠距離提供指導或在事後檢查學生的工作並給予反饋。學生需展示出足夠的能力和自信來獨立處理評估工作。
- Level 5 (學員已達到可以對更資淺的學員提供指導的水平)： 學生已具備豐富的經驗和知識，能夠指導和監督更資淺的學員進行中醫常用方劑的選擇與處方。學生需能夠清晰地傳授技巧，並提供建設性的反饋和指導，確保他人能夠正確完成評估工作。
課前測驗連結
在課程前先點擊上方的測驗連結，了解一下您對於這些方劑的熟悉程度！
線上學習連結
課程影片都放在上面的連結了，趕快點進去吧！
文字課程內容
消風散
消風散適用於風熱侵襲皮膚，除了發熱煩燥口渴外，還會有皮膚癢、起紅疹、搔抓不止，甚至抓到潰破滲液。方中有祛風藥荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻，配合清熱藥苦參以及白虎湯的石膏、知母、甘草清熱，和蒼朮、木通祛濕，再加少量生地與麻仁滋陰。
消風散同時處理風、熱、濕、燥四種可能引起皮膚搔癢的病機，如果風熱邪氣較重，搔癢嚴重且範圍越來越大，可以再加入金銀花、連翹、板藍根、地膚子；如果熱像重且入血分，紅疹色鮮艷且擴張融合可以加入清血熱藥如牡丹皮、赤芍藥；如果濕邪重滲液多，再加入山梔子、土茯苓、白蘚皮效果會更好。
鉤藤散
鉤藤散是針對頭目眩暈、腦袋沉重不清所開發的處方。鉤藤散將風、火、痰引起的眩暈合併在一個處方中處理，很適合因為壓力大與長時間工作，肝火上炎引起的風、痰、火等一系列繼發病機，最終導致頭暈的狀況。
要同時處理上述三種邪氣，又要顧及陽氣和陰液的補充，處方就會變得複雜。鉤藤散的核心是鉤藤清火熱平肝風，祛風的部分用菊花和防風加強，而清熱部分則用石膏、麥門冬和搭配人參，可以想作簡化版的竹葉石膏湯，痰飲則用二陳湯來處理。
主要使用時機是肝陽偏亢而眩暈頭痛的病人，大部分都需要有心情煩躁、容易激動等情緒見症，或是生活史中有明顯的壓力來源，同時脈象以弦數有力為主。
抑肝散
抑肝散專門針對｢肝氣橫逆｣或｢肝風內動｣等肝氣無法正常舒展所設計的處方。它是逍遙散的姊妹方，兩者都有疏肝解鬱的柴胡、養血柔肝的當歸，以及補脾的茯苓、白朮、甘草；區別是在疏肝養血補脾的基礎之上，逍遙散加入了薄荷清利頭目與疏肝解鬱、乾薑和中益胃、芍藥養血柔肝；而抑肝散以鉤藤為主要的藥物，具有息風止痙與清熱平肝效果；再加上川芎活血行氣兼能祛風，對於肝風內動造成的各種精神異常與神經症狀，能有有較好的抑制效果。
如果肝風內動的抑制效果不好時，可以再加入天麻平抑肝陽與息風止痙；如果出現心神不寧時則可以加上酸棗仁、遠志或合歡皮寧心安神。
參蘇飲
參蘇飲強調的是處理氣虛跟痰飲，因此解表藥只有用到紫蘇和葛根，選擇紫蘇最重要的理由就是它既能解表散寒，又能理氣化痰，止咳平喘；其餘就是參棗薑草這些補氣藥，以及二陳湯加枳殼木香理氣化痰，可以算是六君子湯的變方；再加入桔梗前胡止咳利咽。
參蘇飲一定要找到病人有氣虛的徵兆才考慮使用，疲倦、沒力氣、講話有氣無力、脈弱至少要出現一個。飲食減少、食慾不振或腹瀉也是可能的氣虛表現。氣虛水濕不能運化，濕聚成痰是參蘇飲的另外一個病理特徵，痰色白量多、胸脘滿悶是另一個使用的症狀指標。
人參養榮湯
大部分的人對人參養榮湯它不太熟悉，但如果講起它的姊妹方-十全大補湯，就幾乎無人不知無人不曉了。人參養榮湯跟十全大補湯一樣，都是由補氣的四君子湯(人參、白朮、茯苓、甘草)跟補血的四物湯(當歸、熟地、川芎、白芍)所組成，再加上補陽的肉桂和補氣的黃耆。但是人參養榮湯適用於虛弱且腸胃功能不好的病人，因此拿掉了活血的川芎，再加上調整腸胃的陳皮、寧心安神的遠志和收斂心氣得五味子。
臨床上人參養榮湯特別適用於氣血兩虛、身體瘦弱、精神萎靡、飲食量少且吸收不佳的患者。且因為有寧心安神的遠志，是補養藥裡面很常用於失智照護的方劑。
定喘湯
喘最主要的核心病機就是肺氣不降，因此方中有很多肅降肺氣的款冬花、蘇子、杏仁、半夏，除此之外又有麻黃宣肺、白果斂肺、桑白皮清肺熱。
定喘湯最適合感冒中期出現喘息、呼吸淺快、胸口很悶、胸背部緊繃的狀況，定喘湯適合的咳嗽是一咳是連串咳嗽，咳嗽時會伴有高頻的喘氣音，好像停不下來一樣，痰黏稠難出是定喘湯的另一個特點，如果是痰量多易咳出的就要考慮其他的方劑，例如小陷胸湯適合痰又黃又多，痰多色白或透明如水則可以用參蘇飲。加入浙貝母、瓜蔞仁、竹茹可以更有效的幫助痰液排除；鼻子症狀明顯的則可以加入辛夷、蒼耳子、魚腥草。
止嗽散
止嗽散從名字就是挑明了他要對付咳嗽，當然裡面就放了一堆止咳藥，包含桔梗、紫苑、百部、白前、甘草等都有止咳效果，再加荊芥疏風、陳皮化痰。因此最適合以感冒中期咳嗽頻繁、喉嚨乾乾癢癢、稍微吸到一點刺激的煙味就容易咳嗽的患者。
缺點是它只專門針對咳嗽，對於痰多、高燒、畏寒明顯、或是伴隨頭面肢體疼痛、或是舌苔厚膩，都需要配合其他藥物；痰量比較多的可以再加半夏、茯苓；咽喉癢的難受可以加射干、枇杷葉；痰黏不容易咳出來的加入貝母、天花粉，熱像重，發燒、舌紅咽喉紅、的配合梔子、黃芩、石膏。
養心湯
養心湯是專門為｢心神｣專門打造的處方。取半張四君子湯，人參、茯苓、甘草另加黃耆，以及與半張四物湯川芎和當歸雙補氣血，作為處方的核心，並配合肉桂助陽與推動血脈效果，為滋養心神打好基礎。
此外，養心湯也選取五味子作為主要的收歛心氣藥物。擾動心神最常見的邪氣是痰飲跟火氣，方中以半夏和茯苓祛除擾心之痰飲，如果覺得不夠可以再加石菖蒲或郁金等芳香開竅藥物。
養心湯的主要缺點是缺乏治療心火的藥物，這也構成養心湯最主要的禁忌症，如果您懷疑病患驚慌心悸的主因是心火，那麼就不建議使用養心湯來治療，或至少應該加入知母、黃連等清心火藥物。
金鎖固精丸
金鎖固精丸是收澀藥物的大集合，適用於腎氣不足而導致的漏尿、夜尿、或是生殖功能低落與早泄。方中白蒺藜、芡實、蓮鬚都具有收斂固澀的效果，另外再配合龍骨和牡蠣鎮心安神，蓮子清心。因此也適用於腎虛導致的倦怠，合併有心情煩躁，思慮浮越，難以鎮定下來的病患。
如果覺得收澀腎精效果還是不夠強，可以再加補骨脂、五味子，若合併有腎虛腰膝痠軟，可以加杜仲、川斷以增強腰腿力量。
還少丹
還少丹特殊的地方是他同時補養大心、腎、脾三臟，方中有巴戟天、肉蓯蓉、杜仲、牛膝、小茴香、楮實子等補腎助陽藥物，再搭配熟地、山藥、山茱萸來滋陰，茯苓和大棗健脾。此外，還加入遠志、五味子和石菖蒲來交通心腎、安神定志。
因為同時補養心、腎、脾，還少丹適用於各種老化衰弱的退化性症狀，包含腰膝痠軟、頭暈目眩、神疲乏力、健忘失眠、飲食減少、肌肉衰少。如果病患服用後脾胃無法運化，可以加入陳皮和砂仁；若下肢冰涼無力，則需要再加入肉桂、桑寄生；氣虛無力明顯時，則可另外加入黃耆和黨參。
清心蓮子飲
清心蓮子飲主要的適應症是泌尿道與生殖道的感染和濕熱症狀，常用在慢性泌尿系感染、慢性前列腺炎、尤其適合小便有灼熱感、頻尿且有尿血的情況，以及婦科帶下偏黃且有搔癢的狀況。
特點是用石蓮肉能清心火且交通心腎，搭配黃芩、地骨皮、麥門冬清熱，茯苓和車前子利下濕濁；與八正散和導赤散不同的是，清心連子飲中還有人參、黃耆和甘草能補養正氣，因此即使是年紀大或長期臥床，身體力衰弱的病患也能使用，較不會有清熱藥耗傷陽氣的問題。如果覺得利濕熱的效果不夠好，還可以再另加黃柏和澤瀉；若合併血瘀則可加用澤蘭。
正骨紫金丹
正骨紫金丹主要作用是祛瘀止痛，適用於扭傷、挫傷或外傷疼痛，特別是表皮可以看到瘀血和腫脹病患。核心藥物是當歸和紅花活血化瘀，且有大黃搭配牡丹皮的藥對，提供清熱涼血、活血化瘀的作用。
跟其他傷科複方相比，正骨紫金丹的特點有兩個，一是有血竭提升散瘀止痛效果；二是有兒茶清熱歛瘡，加速傷口癒合，輔助藥物還有茯苓來健脾，蓮子肉顧護腸胃，以及白芍養血歛陰。若病患血腫疼痛嚴重，可以加乳香、沒藥、三七來增強效果；若有骨折情況，則可加入補骨脂、骨碎補和續斷來促進恢復。
復原活血湯
復元活血湯主要處理的疼痛部位是兩側脅下和腰部，包含意外撞傷或跌倒造成瘀血疼痛。
方中的當歸、紅花、桃仁作為核心藥物活血散瘀，消腫通絡，止痛。
復原活血湯的特點是加入大劑量的柴胡，協助緩解軀幹側面肝經疼痛；另一個特點是用較大劑量的大黃，如果病患同時有疼痛跟便秘的情形，就不用另外加瀉下藥，可以精簡處方數量；但也要注意大便已經稀軟的病人就不適合。兩脅疼痛嚴重時，建議配合薑黃、鬱金效果更好，如果疼痛往下延伸到髖關節與大腿，則建議加入牛膝和木瓜。
通竅活血湯
通竅活血湯的特點是處理頭部與面部的瘀血情形，不管是因為外傷造成，或是內科疾病以及不良的姿勢導致血無法到達頭部，而出現頭痛、臉部疼痛、脫髮，或是五官功能退化。
方中除了有活血消瘀的桃仁、紅花、赤芍等藥物，最重要的是川芎和蔥這兩位辛溫香竄藥物，能夠引導活血效果上達頭面。
在實務運用中通竅活血湯本身只發揮促進循環得效果，並沒有補養功效，因此也會搭配滋腎通耳、滋腎明目、杞菊地黃丸等複方，對於五官發揮更好的治療效果；治療頭髮脫落也會加入何首烏。
身痛逐瘀湯
身痛逐瘀湯主要的作用部位是身體各處的關節與肌肉，如果病患同時又有舌質紫暗或有瘀點，且脈沈弦等瘀血證據的話效果會更好。
身痛逐瘀湯中的活血化瘀藥包含桃仁、紅花、當歸、川芎、沒藥，此外它有三個重要的特點，一是用五靈脂和地龍更強化通絡效果；二是用秦艽和羌活驅除風濕；三是用牛膝則強壯筋骨，香附理氣止痛。
這些藥物大幅增強活血化瘀止痛效果，但也讓味道變得很難吃，許多病人都無法接受。
處方時根據疼痛的部位加藥效果會更好，上肢可加威靈仙、桑枝；下枝要加桑寄生、杜仲；如果四肢沉重的則要加蒼朮和羌活。
薏苡仁湯
光聽薏苡仁湯這個名字可能以為是利水滲濕健脾的處方，但是薏苡仁湯的主要功效為溫經散寒、袪濕止痛，適應症是關節腫脹疼痛與活動度變小大家不要搞錯囉！
薏苡仁作為主藥，能健脾利水，為祛濕除痹打好基礎；但主要發揮作用的是麻黃、桂枝和生薑的辛溫解表，祛風散寒；加上蒼朮薑辛溫燥濕，以及當歸和芍藥則養血和血。
要注意的是薏苡仁湯適用關節疼痛且偏向濕邪沉重的情況，如果看到關節發炎腫痛需要加入黃柏和知母，如果血瘀明顯則要加桃仁與紅花，才能發揮最好的治療效果喔！
乙字湯
乙字湯是針對痔瘡設計的處方，特別適用於痔瘡伴隨便祕、腫痛嚴重但出血量不多的情形。
這個方劑的主要功效是清熱瀉滯、涼血解毒。它主要用來治療各種肛門疾病，特別是那些伴隨便秘傾向並有少量出血以及局部疼痛的情況。
方中用柴胡和升麻升提陽氣，黃芩清腸熱熱而大黃幫助通便。再加上當歸和甘草則能緩和止痛，滋潤腸躁。如果便秘嚴重者可以加重大黃或增加枳實厚朴；痔瘡脫垂嚴重的可以合併桂枝茯苓丸；疼痛很明顯的可以加用乳香和香附。
槐花散
槐花散也是特別針對痔瘡的處方，和乙字湯的差別是槐花散適用於出血量多，但是便祕不明顯的痔瘡。槐花散的核心藥物是槐花和側柏葉清大腸濕熱、涼血止血；再加上黑荊芥祛風理血，而枳殼寬腸理氣。
如果熱像明顯的病患，可以加上黃連和黃柏；若合併有脘腹脹痛或裡急後重，可以合併使用木香檳榔丸。若痔瘡患者的出血、腫脹、便秘都嚴重時，也可以將乙字湯和槐花散一同使用。
滋腎通耳湯
紹滋腎通耳湯雖然以滋腎為名，但他實際上是以四物湯為基底，把熟地改成生地，再加上黃芩、黃柏、知母等清熱方劑，因此它的實際適應症是發炎性的耳朵疾病，包含中耳炎、耳廓發炎、甚至是耳膜穿孔等。
滋腎通耳湯真正跟通耳相關的藥物，僅有白芷、柴胡、香附，若使用時覺得力量不夠，一般會再加入更強的開竅藥如石菖蒲以及路路通、如果清熱力量不夠，建議加入龍膽草和山梔子，能達到更好的效果。
滋腎明目湯
滋腎明目湯的核心是四物湯補血，人參及甘草補氣，而真正稱得上是補腎的只有生地跟熟地。
滋腎明目湯對於眼睛有雙重效果，一是用菊花、黃連、梔子清肝火明目；二是用蔓荊子、白芷、桔梗清利頭目，並將補養氣血的效果帶入眼睛。
因為整體處方偏涼，因此適合用於發炎性眼睛疾病，例如結膜炎、角膜炎、針眼等等。如果眼睛紅腫明顯，或是布滿血絲，可以再加入夏枯草、連翹、黃芩等等，來加強效果。但如果是用眼過度帶來的眼尖酸澀，用杞菊地黃丸會有更好的效果喔！
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