夏天常用的中醫方劑 - 白虎湯方

作者：林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)

炎炎夏日是清熱藥的大本營，石膏又是清熱藥裡的主角，要瞭解石膏為主藥的方劑使用，夏天是最好的時機。其中又以白虎湯最為重要，白虎湯的適用指標就是大熱、大渴、大汗出、脈洪大四大症狀，舌頭是應用石膏很好的臨床鑑別指標，舌面一定是乾燥的，舌體顏色一定是鮮紅的，舌苔通常不多。

但是，完全典型的白虎湯證並不多見，因為白虎湯如果沒有及時處理，幾天內就會沿兩條路線發展出不同的病機：一是高熱耗傷氣陰 ，出現白虎加參湯、玉女煎、竹葉石膏湯等證；二是高熱兼夾外感，發展為白虎加桂枝湯、白虎加蒼朮湯。此外，針對皮膚表淺外感引起的瘡、疹，病灶熱像明顯，也發展出消風散同時處理風熱濕燥邪兼夾。

白虎湯證的典型舌像，顏色鮮紅、乾燥少苔、甚至有裂紋

要注意的是，如果患者除了熱渴脈洪大外，還出現了便秘、腹部脹滿，甚至是疼痛拒按的症狀，就不是單純的石膏類方可以處理，還需要合併大黃為主的瀉下藥治療。如果無法鑑別兩者，記得看一下患者的舌頭，石膏證舌色紅舌面乾，但是舌苔大多不會太厚；相反的大黃證雖然舌頭也會紅，但是腸道充滿宿垢燥屎，因此舌苔必定是又黃又厚。

高熱耗傷氣陰

白虎加人參湯

當人處於白虎湯證的高熱狀態下容易損耗陽氣，不斷的出汗也會大量損耗津液，兩者不足時就轉變成白虎加參湯證，一樣有熱、汗出，但是口乾會更加明顯，不斷喝水也沒辦法解渴。此外由於氣虛的關係，精神狀況會由白虎湯證的煩躁易怒，轉變爲往煩躁但是疲倦無力、嚴重時甚至精神委靡，脈像也由洪大轉向浮大但無力。

竹葉石膏湯

如果高熱的時間拖延的更久，氣陰耗損的更加嚴重。就不止是口渴，而是身體實質被消耗掉，開始變瘦且整個人看起來憔悴沒有精神，但同時又因為仍有熱像而感到煩躁，同時咽喉乾燥而容易咳嗽，胃氣虛弱到無法肅降而上逆乾嘔。脈動雖然仍是快的，但是會更進一步變虛。舌苔則會開始變瘦且出現裂紋。

此外，原本就已經氣陰兩虛的老年人或久病體虛者，有可能在夏天溫度過高時不經過白虎湯證，起病直接表現出竹葉石膏湯等症狀，往往不會有高熱，而是以虛熱、口乾欲飲表現，且莫名煩躁、難以入眠卻又提不起勁為主要症狀表現。

這時就需要在白虎加參湯中再加入竹葉清心熱除煩、把知母換成生津潤燥能力更強的麥門冬、再加少量的半夏降逆止嘔，成為竹葉石膏湯。

竹葉石膏湯進一步虛損，就會需要補氣斂陰的生脈飲，因為氣虛嚴重反而會熱像會減緩甚至消失，而變成純粹氣虛汗多，易疲倦脈虛弱的症狀，從竹葉石膏湯中留下人參養氣、麥門冬滋陰、再加入五味子斂汗。

玉女煎

白虎加參湯進一步慢性化也可能變成胃陰傷為主的玉女煎，除了發熱外，特別的是以上消化道（包含口腔、舌頭、牙齦、胃粘膜）黏膜發炎、乾燥、萎縮甚至出血為主要症狀，由於陰虛已經很明顯，脈象會漸漸由洪數轉向脈細數。

玉女煎除了有白虎湯中清熱的兩個主藥石膏與知母，特別著重養陰的能力，使用熟地與麥門冬這兩個滋陰藥，與竹葉石膏湯不同，玉女煎沒有放降逆止嘔的半夏，而是改用牛膝引上炎之火下行。

高熱兼夾外感

白虎湯的另一種歸轉就是容易併發外感，或是由外感發展成白虎湯時外邪仍然殘存。最有名的自然就是麻杏石甘湯，可視為將知母梗米清熱養陰換成麻黃杏仁宣降肺氣。除此之外，還有兼惡風、肢體疼痛與汗出不暢的白虎加桂枝湯證，兼有頭重如裹肩頸沈重的白虎加蒼朮湯證，以及兼有皮膚風熱的消風散證。

白虎加桂枝湯

白虎加桂枝湯證與白虎加參湯證類似，汗出量與熱像均不若白虎湯那樣明顯，但差別在於白虎加參湯汗出量少是因爲熱盛津傷，津液不足所以無汗可出，口渴飲水不解的情形非常嚴重，相反的白虎加桂枝湯則是因為表邪仍在，汗出不暢，因此會出現四肢關節腫痛，而且脈像也呈現浮弦有力，而不是白虎加參湯證的脈大而虛。

白虎加蒼朮湯

春末夏初的梅雨季是台灣最不舒服的時候，又濕又熱的天氣讓人渾身不對勁。也是白虎湯的另一種變方 - 白虎加蒼朮湯最適合的使用時機。白虎加蒼朮湯適用於熱夾濕邪的病機，除了高熱出汗之外，還兼有頭暈脹痛、肩頸沉重、胸腹痞悶、四肢酸重、舌像是重要的鑑別診斷指標，除了白虎湯有的舌色紅之外，舌苔一定是厚膩的。

消風散

若以風熱侵襲皮膚為主，除了發熱煩燥口渴外，還有皮膚癢、起紅疹、搔抓不止，甚至抓到潰破滲液、四處蔓延，就可以使用白虎湯的另一個變方 - 消風散。消風散是風熱濕邪侵襲皮膚。處方用祛風藥荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻，配合清熱藥苦參以及白虎湯中的石膏、知母、甘草清熱，以及蒼朮、木通祛濕，再加少量的生地與麻仁滋陰。

消風散同時處理風、熱、濕、燥四種可能引起皮膚搔癢的病機，但是臨床症狀每個人都有不同偏重，如果風熱邪氣較重，搔癢嚴重且範圍越來越大，可以再加入金銀花、連翹、板藍根、地膚子；如果熱像重且入血分，紅疹色鮮艷且擴張融合可以加入清血熱藥如牡丹皮、赤芍藥；如果濕邪重滲液多，再加入山梔子、土茯苓、白蘚皮效果會更好。