核心能力框架
本課程屬於中醫勝任能力導向醫學教育(CBME)的《一般醫學訓練》課程大類，課程目的是幫助學生掌握病史詢問和病歷撰寫的基本技能，以便在臨床實踐中能夠準確記錄和評估病人的病情。
對於新進醫師而言，學習病史詢問和病歷撰寫的重要性不容忽視。首先，這是醫學訓練的基礎，醫師通過詳細的病史詢問，能夠全面了解病人的健康狀況、過去病史、當前症狀以及家族病史等信息。這些資料有助於醫師做出精確的診斷，確定最佳的治療方案。
此外，病歷撰寫是一種記錄病人病情發展和治療過程的方式，它不僅是醫療團隊之間有效溝通的工具，也是日後查閱、評估治療效果以及進行醫學研究的重要資料。精確、詳細的病歷能夠幫助醫師排除潛在的診斷錯誤，減少醫療事故的發生，提高醫療質量和患者安全。對新進醫師來說，熟練掌握病史詢問和病歷撰寫技能，能夠提升其專業素養，增強與患者的信任關係，並在醫療團隊中有效合作。
課程旨在提升以下核心能力：
- 臨床知識：理解和掌握病史詢問和病歷撰寫的基本原則及方法。
- 診斷治療：能夠通過病史詢問準確鑑別病情，並進行初步診斷。
- 臨床技能：熟悉並能夠正確撰寫病歷，記錄病人的病情、診斷和治療計劃。
- 溝通協作：能夠有效地與病人及其家屬溝通，並與其他醫療專業人員合作，提供全面的醫療服務。
學習目標設定
- 理論知識：學生應能描述病史詢問的基本原則及方法，包括LQQOPERA指南的內容。且能解釋病歷撰寫的基本技巧及注意事項，能夠準確記錄病人的病情和治療計劃。
- 診斷能力：學生應能根據病人的描述準確鑑別各種常見病症，並能進行初步診斷，且能通過病史詢問評估病人的病情嚴重程度，並根據評估結果制定初步治療計劃。
- 臨床應用：學生應能正確記錄病人的病史、診斷和治療計劃，並能有效評估治療效果，且能熟練運用病史詢問和病歷撰寫的技巧，並能根據病人的反應進行適當調整。
考核學習成效
- 考試測驗：課程開始和結束時進行選擇題測驗，評估學生對病史詢問和病歷撰寫的基本知識和技能的理解。且可運用模擬臨床情境，測試學生在特定情況下進行病史詢問和撰寫病歷的能力。
- 案例導向學習討論表 (Case-based Discussion, CbD)：選取臨床實例，讓學生討論病情、診斷過程及病歷撰寫的要點。教師根據學生的討論，評估其病史詢問和病歷撰寫的能力，並指導改進。
- 直接操作觀察 (Direct Observation of Procedural Skills, DOPS)：由經驗豐富的醫療專業人員在實際操作環境中直接觀察學生進行病史詢問和病歷撰寫。並根據標準化的DOPS評估表，對學生的操作技能、衛生與安全措施、與病人的溝通等方面進行評估，並提供即時反饋，強化學生的學習效果。
可信賴專業活動(Entrustable Professional Activities, EPAs)五階段要求
- Level 1 (只能觀察，不能動手執行)： 學生只能觀察指導教師或經驗豐富的醫師進行病史詢問和病歷撰寫。學生需詳細記錄觀察到的過程和細節，但不能參與實際操作。
- Level 2 (可以在指導教師的直接、主動監督下進行活動)： 學生在指導教師的直接、主動監督下，可以開始參與病史詢問和病歷撰寫工作。指導教師需在場並隨時提供指導和糾正，確保學生操作的準確性和安全性。
- Level 3 (可以在被動的指導下執行，指導者在學員有需要時可提供迅速的指導)： 學生可以在被動的指導下獨立進行病史詢問和病歷撰寫，但指導教師需隨時待命，當學生有需要時可以迅速提供幫助和指導。學生需能夠識別並請求必要的幫助。
- Level 4 (指導者僅提供遠距離或事後的指導，學員可獨立完成活動)： 學生能夠獨立進行病史詢問和病歷撰寫，指導教師僅需在遠距離提供指導或在事後檢查學生的工作並給予反饋。學生需展示出足夠的能力和自信來獨立處理評估工作。
- Level 5 (學員已達到可以對更資淺的學員提供指導的水平)： 學生已具備豐富的經驗和知識，能夠指導和監督更資淺的學員進行病史詢問和病歷撰寫。學生需能夠清晰地傳授技巧，並提供建設性的反饋和指導，確保他人能夠正確完成評估工作。
課前測驗連結
在課程前先點擊上方的測驗連結，了解一下您對於這些方劑的熟悉程度！
線上學習連結
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文字版課程內容
LQQOPERA
LQQOPERA 是記錄現病史的指南，包括位置、性質、誘發因子、緩解因子、伴隨症狀等內容。
在描述現病史時，首先需要記錄症狀的位置，例如疼痛的部位，並說明疼痛是否會移動，以及疼痛的頻率，如一整天都痛、反覆發作，還是只有早上起床時疼痛。
接著，描述疼痛的性質，如刺痛、悶痛、鈍痛等，並評估其嚴重程度，例如是否痛到需要服用止痛藥，或痛到無法工作。此外，還需記錄可能誘發症狀的因素，如冷天、過敏原或特別的食物，以及緩解症狀的方法，如按摩或熱敷。最後，記錄其他伴隨出現的症狀，如腰酸背痛或精神不佳。
皮膚病灶
掌握常見皮膚病灶的特點，在問診與撰寫病歷時就能事倍功半喔。
蕁麻疹是臨床最常見的皮膚病灶之一，它的特色是風團，會在皮膚上出現紅色或白色的浮腫區域，通常伴有劇烈的癢感。
濕疹的特色是丘疹，皮膚上出現小而突起的紅色病變，伴隨乾燥、發癢和紅腫。汗皰疹的特色是水疱，皮膚上出現小水泡，內含透明液體，常見於手掌、手指和腳趾。
乾癬的特色是紅斑脫屑，皮膚上形成厚實的紅色斑塊，並覆蓋著銀白色的鱗屑。慢性皮膚炎的特色是脫屑、表皮增厚和苔蘚化，皮膚因長期刺激或搔抓變得粗糙且出現深紋理。
生產歷程
當遇到懷孕或產後的病人，在問診時詳細記錄生產史，可以幫助我們更好的判斷預後與治療方向。
患者的懷孕總次數計為G、活產次數計為P、人工流產次數(AA，也就是Artificial Abortion)、自然流產次數(SA，也就是Spontaneous Abortion)。例如G4P2AA1SA1：患者共懷孕4次，活產2次，人工流產1次，自然流產1次。
需記錄每次分娩是自然產還是剖腹產，並詳細記錄懷孕與生產過程中的併發症，例如妊娠高血壓和妊娠糖尿病，早產、胎兒生長受限、羊水過多或過少，且註明是否也接受治療及後續追蹤。
月經紀錄
在撰寫月經史病歷時，需包括LMP，即上一次月經的開始時間，並註明是否已經結束；PMP，即再上一次月經的開始時間。記錄I（Interval）和D（Duration），其中I代表兩次月經從開始到開始的間隔時間，D代表一次月經從開始到乾淨的間隔時間。此外，需註明最近的月經週期與天數是否有變化，是否變長或變短，以及初經來潮的時間。
經血需描述其顏色是鮮紅、暗紅或淡紅，量的多少，質地稠或稀，以及是否有血塊等。
月經症狀
月經來潮的症狀繁多，建議沿著身體軸線由下往上依序詢問，比較不會漏掉，包含小腹痛、脹或悶的感覺，腰部是否有痠或痛，接著詢問腸胃症狀，如腹瀉、便秘或噁心想吐；再往上詢問胸部脹痛或胸悶情形，接著記錄頭暈或頭痛的情況，並註明出現時間，是在月經前，來潮第前兩天，或是月經後才出現。
飲食問題
在記錄飲食與腸胃系統的病歷時，根據飯前、吃飯時和飯後的不同階段記錄症狀，可以更系統化的得知病患的飲食情形。
首先，記錄患者在飯前是否容易出現胃酸過多，並詢問是否有肚子或喉嚨灼熱感。以及
在吃飯時，可詢問患者的食慾是否良好，是否會有吞嚥困難、容易嗆到、或是咬合與咀嚼相關的問題。
接著，在飯後，需記錄患者是否有腹脹感，是否會打嗝或排氣，以及是否會出現胃痛症狀。這樣的記錄方式有助於全面了解患者在不同進食階段的腸胃症狀，從而進行更準確的診斷和治療。
步態評估
對於行走出現問題的病人，詳細記錄行走方式和步態特徵，可以幫助我們更好的診斷及治療。首先，詢問步態異常的具體症狀，如行走困難、步態不穩或容易跌倒，以及出現時間和頻率。接著，觀察患者的行走方式，注意是否有步幅變小、步速變慢、拖步、跛行等異常。
帕金森病患者可能會有小碎步和往前衝，周邊神經病變患者可能會在行走時會高抬大腿，就像在跨過無形的障礙物或踩高蹺，以避免腳尖拖地；而中風患者會有單腳拖行的情況。記得要詢問病患，是否有肌肉無力、麻木、眩暈或平衡感差等伴隨症狀。
睡眠評估
記錄睡眠的病歷時，可按照入睡前、睡眠中、睡醒後三個階段，能取得更詳細的睡眠情況。
入睡前，了解患者是否難以入睡，詢問患者在躺下後是否感到喘或胸悶，肚子不舒服或脹滿，以及需要躺多久才能入睡，並詢問是否有在服用安眠藥。
睡眠中，詢問患者是否會在睡眠中一直作夢，這些夢是否影響睡眠質量。了解患者是否容易早醒，並詢問醒來後是否能繼續入睡，是否因為需要小便或作夢被驚醒。
睡醒後，讓患者評估一晚能睡幾個小時，並詢問起床後是否能感覺精神充分恢復，以及是否有頭暈目眩，身體疼痛等症狀。
感冒評估
在問診急性呼吸道感染患者時，可依照鼻子、咽喉、肺部、肌肉、發燒的順序進行詢問和記錄。首先，詢問鼻子的症狀，了解患者是否有流鼻涕、鼻塞、打噴嚏等症狀，並記錄其持續時間和嚴重程度。
接著，詢問咽喉的症狀，如喉嚨痛、乾燥、咳嗽等，並了解是否有吞嚥困難或聲音嘶啞。然後，詢問肺部的症状，記錄咳嗽的頻率和性質（乾咳或有痰），是否感到胸悶、呼吸急促或有喘鳴聲，並詢問是否有咳出帶血的痰液。
接著，了解肌肉的情況，詢問患者是否感到肌肉疼痛或酸痛，特別是背部和四肢的肌肉。
最後，詢問發燒情況，記錄患者是否有發燒，發燒的溫度及持續時間，以及是否伴隨寒顫或夜間出汗。
頭痛評估
首先要了解頭痛的位置，詢問患者是全頭痛、偏頭痛、前額痛、後腦痛還是頭頂痛。接著，詢問頭痛的性質，了解是刺痛、鈍痛、脹痛、跳痛還是其他感覺。
然後了解頭痛的頻率和持續時間，詢問頭痛是持續性還是間歇性發作，每次持續多久。接著，了解誘發因素，詢問是否有特定情況或活動會引發或加重頭痛，例如壓力、疲勞、飲食、氣候變化等。詢問緩解因素，了解患者是否有使用任何方法或藥物能夠緩解頭痛，例如休息、按摩、服用止痛藥等。
最後，詢問伴隨症狀，了解是否有其他伴隨的症狀，例如噁心、嘔吐、視力模糊、畏光、畏聲、頭暈等。
關節痛評估
在進行關節痛的問診時，首先了解疼痛的位置，詢問患者哪個關節部位疼痛，是單個關節還是多個關節疼痛。接著，詢問疼痛的性質，了解是刺痛、鈍痛、劇痛還是灼熱痛，並詢問疼痛的強度。然後，了解疼痛的頻率和持續時間，詢問疼痛是持續性還是間歇性發作，每次持續多久，以及是否有特定時間（如早晨、晚上）疼痛加劇。
詢問誘發因素，了解是否有特定動作或活動會引發或加重關節痛，例如運動、長時間站立或坐著等。詢問緩解因素，了解患者是否有使用任何方法或藥物能夠緩解疼痛，例如休息、熱敷、冰敷或服用止痛藥。最後，詢問伴隨症狀，了解是否有其他伴隨的症狀，例如關節腫脹、僵硬、紅腫、發熱或活動受限。
課後測驗連結
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