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2018年3月20日 星期二

中醫可以維持失智病人的進食能力嗎?



作者:林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)


2017年知名小說家瓊瑤因為不願讓失智的丈夫插鼻胃管,而與三名子努發生衝突,甚至分別召開記者會互相攻擊,也讓失智患者進食困難的議題浮上檯面。

相關的討論串如下:

和臥病夫繼子女鬧翻 瓊瑤:因為他X的鼻胃管!
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語言治療師林靜欣致瓊瑤的公開信:鼻胃管≠插管破除鼻胃管9大迷思
瓊瑤夫該不該插鼻胃管 衛福部:是人倫問題


進食困難在失智症末期很常見,隨著神經功能退化日趨嚴重,連簡單的咀嚼與吞嚥食物也可能進行得很不順利,再加上專注力和記憶力的大幅退化,有時候病人會連「我正在吃飯」這件事都忘記了。

根據新英格蘭醫學雜誌的報導,進食困難跟肺炎、嚴重感染並列為末期失智症的主要死因,一旦進食困難成為常態,隨之而來的營養不良也會更加削弱患者的體力和活動能力,形成惡性循環。

中醫治療能不能夠延緩失智患者喪失進食能力問題,甚至避免以鼻胃管灌食?是這次報告的主題。很感謝台北市中醫師公會給予研究經費的支持,並讓我能在年度學術大會上發表研究成果。

這篇文章是3/18號國醫節當天報告的文字整理,希望能給照顧失智症的醫護人員與家屬作為參考。


研究方法






我們在研究中使用全民健康保險資料庫作長期追蹤,看看失智症患者接受中醫治療後,是否能夠降低無法進食而需要插鼻胃管的風險。研究總共納入了9438位失智症患者,其中有超過40%有接受中醫治療。所有接受中醫治療的病人同時也接受西醫神經內科的治療,中西醫結合已經變成台灣失智症治療的常態。

為了減少人群差異對於研究結果的影響,我們依照性別、年齡、投保金額、投保地區、慢性疾病史等因素,對兩組患者進行了傾向分數配對 (Propensity score matching)。並且對患者進行了最長到12年的追蹤,以了解長期的治療成效。


研究結果






研究結果顯示,接受中醫治療的患者在12年的追蹤結束時,約有23%需要長期使用鼻胃管,較沒有接受中醫治療的對照組(35%)來的低。





回歸分析顯示,有接受中藥治療的組別大約能降低42%的無法進食風險,如果再加上針灸可以進一步降低到57%。但是這個初步的研究還需要較正,特別是需要較正「不死的時間偏差」(Immortal time bias),這是指患者在失智症確診到接受中醫治療前會有一段時間差,而被分到中醫治療組的患者,在這段時間是不會產生無法進食狀況的(不然他們就會被分到對照組去了)。

在校正種種可能的偏誤後,接受中藥治療可以降低約16%的風險,而加上針灸後大約可以降低33%。





我們進一步分析中醫師常開立給失智患者的100多種處方裡,有可能降低無法進食風險的處方,發現半夏厚朴湯與理中湯是最可能的候選人。還有參苓白朮散、香砂六君子湯與補中益氣湯。

半夏厚朴湯在日本的臨床研究中也被發現,可以提升吞嚥功能、降低吸入性肺炎發生率與維持進食量。相關的資訊可以參考我之前的文章:中醫如何強化吞嚥,防止肺炎?


治療建議



針灸是臨床上常用來幫助提升進食能力的方法,因為中藥治療需要經過口服,對於已經進食困難的患者,實在是有點困難。除了失智症之外,對於中風後的吞嚥困難,針灸也已經在臨床試驗中發現有一定的療效,可以參考下面的文章。

好好吃頓飯為什麼這麼難?!針灸增改善中風患者吞嚥功能

失智患者飲食困難大約可以分成三個原因:嘴巴張不開、牙齒咬不下、忘記要吃飯三種。以下是會議中介紹的,我臨床常用的治療穴位與方法。

由於失智患者年紀偏大,肌肉力量多少都會開始下降。再加上神經退化導致控制不良,因此張口和咀嚼功能會變的越來越不好,利用針灸刺激相關肌肉,能夠協助維持進食能力。





當嘴巴用力閉合以咬斷或咀嚼食物,嚼肌 (Masseter)、顳肌 (Temporalis)和內翼肌 (Medial pterygoid) 會共同收縮將下頷骨往上抬,同時外翼肌 (Lateral Pterygoid) 的上頭會配合收縮,輔助引導下頷骨往後移。





因此要加強嘴巴的咬合能力,針對顳肌可以針灸率谷、和髎、上關等穴;嚼肌包覆住下頷骨的後外側表面,可以針灸顴髎、頰車、大迎等穴來加強。





當嘴巴張開時,下頷骨需要下壓並且下頷骨髁要往前移動,外翼肌的下頭會控制往前位移的動作,而舌骨上肌群 (包含二腹肌、頦舌骨肌、莖突舌骨肌) 則聯合產生下壓動作。





外翼肌藏在下頷骨內面,可以透過深刺下關穴來治療,舌骨上肌群則可以針灸廉泉穴。天容穴在胸鎖乳突肌止端前緣,二腹肌後腹下緣,可以針刺來強化二腹肌。





口輪匝肌負責將嘴唇緊縮閉合,是喝湯或飲料時很重要的肌肉,如果肌肉無力就容易從嘴角漏出來,使用吸管也會有困難。嘴角旁邊的地倉穴可以有效的刺激口輪匝肌,也可以讓患者常常練習做出「ㄛ」和「ㄨ」的聲音作練習。





分布在口腔和眼睛中先的一系列顏面表情肌可以幫助抬起嘴唇,並且將上唇與口角往外上方向拉開,淺刺巨髎、顴髎、迎香(針尖朝外)等穴,可以增加這些肌肉的力量。





對於專注力不佳,時常搞不清楚自己身在何處,因此吃飯不時停下來或根本忘記自己在吃飯的患者,臉上任督二脈的穴道,如印堂、人中、承漿可以振奮患者的精神,有醒腦開竅的效果。


參考文獻



  1. Kaplan AS, Assael LA: Temporomandibular disorders: diagnosis and treatment, Philadelphia, 1991, Saunders.
  2. 王曉明:人體經穴地圖 彩色增訂版
  3. Lin SK, Tsai YT, Lo PC, Lai JN. Traditional Chinese medicine therapy decreases the pneumonia risk in patients with dementia. Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(37):e4917. doi: 10.1097/MD.0000000000004917.
  4. Lin SK, Lin PH, Hsu RJ, Chuang HC, Liu JM. Traditional Chinese Medicine Therapy Reduces the Catheter Indwelling Risk in Dementia Patients with Difficult Voiding Symptoms. J Ethnopharmacol. 2017 Mar 27. pii: S0378-8741(16)31729-9. doi: 10.1016/j.jep.2017.03.040.


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