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| 翁同龢為《柳選四家醫案》寫的跋 |
作者：林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)
《醫案助讀》是南京中醫藥大學黃煌教授的著作，教導臨床醫師怎麼樣讀醫案和寫醫案。我從進入臨床就開始寫醫案報告，至今發表超過20篇，但是對於如何從好的醫案學到東西，至今覺得還沒有很好的把握，有幸看到這本書中示範的許多方法。
醫案能讓我們學到甚麼？這大概是所有學者的疑問，醫案並不像課本一樣有清楚架構和完整理論，乍看之下東一篇西一篇的。但它能提供課本上最缺乏的東西「實務經驗」。正如孫思邈所說：「學方三年，便謂天下無病不治；用方三年，方知天下無方可用。」病人並不會照著書上生病，課本上的知識需要經過篩選與重組後，才能成為臨床可用的處方。
辯證關鍵
每個方劑都有相對應的適應症，例如麻黃湯有「麻黃八證」：太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之；大青龍湯症的適應症則是：太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。
這兩個方劑同屬太陽病，因此有相同的發熱、惡寒、疼痛、無汗等症狀，在臨床上要如何辨別這兩個方劑的使用時機，就會非常的重要；而且這些症狀通常不會在病人身上同時出現，出現哪些症狀才算數，甚麼情況又適用「但見一證便是」，就只有透過醫案的模擬實戰才能理解。
醫案是連結課本裡規律知識與臨床上混亂症狀的橋梁。利用醫案學習怎麼樣抓住「辯證關鍵」是很有效的學習方式。書中舉的例子如下：
圓城和尚腹痛下利，脈沉緊，舌淡白。寒居七，食居三，當用辛溫酸收法。
四逆散各二錢五分 加薤白一兩五錢 五味子八分 薑炭一錢五分
《范文虎醫案》
這個醫案非常簡短，症狀只有三個：腹痛下利，脈沉緊，舌淡白。但是從第一個症狀「腹痛下利」就可以開始鑑別，傷寒論中可能的處方有：
- 如果是協熱利屬實的葛根芩連湯 (太陽病，桂枝湯，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之)，因為是濕熱在腸腑，因此脈象應該偏滑數、舌色應紅且苔黃。
- 如果是協熱利偏虛的桂枝人參湯 (太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之)，符合舌淡苔白，但是脈象則應該沈細且遲。
- 如果是裏熱實的承氣湯 (陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之)，則脈應沉實，且舌多乾焦。
- 如果是厥陰濕熱的白頭翁湯 (熱利下重者，白頭翁湯主之)，則應該提到便中帶血，而且脈應該弦數且舌偏紅絳。
問題是病人的脈像沉緊且舌色淡白，與上面四種可能的鑑別都不符合。首先舌淡白就已經排除掉葛根芩連湯、承氣湯、白頭翁湯等實熱處方，脈沉緊又與桂枝湯加人參湯不合。因此需要重新思考可能的病機。
由作者後面的推論「寒居七，食居三，當用辛溫酸收法」，可已發現作者認為脈沉緊的原因是寒氣與食積，因此用四逆散調氣解鬱(少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之)，並且重用薤白理氣通陽散結，再加少量五味子酸收、薑炭溫裏。
醫案怎麼讀？
黃煌教授介紹了許多閱讀醫案的方法，有順讀法、逆讀法等等，但我覺得收穫最大的還是比較法，透過比較同樣疾病的不同醫案，可以學到如何鑑別病機以及調整用藥。
黃煌教授舉例他從《臨證指南醫案》中，整理葉天士治療胃陰虛證的經驗。胃陰虛的症狀以不饑少納，內熱口渴為主，兼夾有便秘、嘔噦、唇赤舌乾。嚴重時亦可出現咳血。葉天士治療用藥則以甘寒或甘平藥物為主，如麥冬，石斛，沙參，生扁豆，鮮蓮子，大麥仁等，又可以細分成下列四種：
- 清養：適用於病後胃氣尚未甦醒，因此取用甘寒與微苦微辛之藥，以佩蘭、陳半夏麯、新會皮化濕和胃。
- 甘涼：適用於胃陰傷兼內有燥熱者，出現咳嗽、舌咽乾燥、喜涼飲、便秘、咳血等，用藥應純取甘涼之品，葉天士慣用麥冬、沙參、蔗漿、石斛、知母、桑葉等。
- 酸苦：適宜於肝胃陰傷者，宜用酸甘兩濟其陰並收斂橫逆肝氣，證見嘔惡，唇赤舌乾，眩暈等，藥用烏梅、麥冬、生白芍、石斛、生地、木瓜等。
- 甘緩：用於脾氣胃陰俱虛，多見神倦、食少、咳血、面色黃、脈空大等證，葉氏多以人參、黃耆、粳米、大棗、甘草以扶脾氣；北沙參、麥冬、生扁豆以養胃陰。
- 食療：除了對證下藥外，也會建議患者常服大麥仁、蔗漿、生扁豆、山藥、蓮子、粳米、大棗等甘平益胃的藥食同用中藥，緩慢調養。
