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作者：林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)
慢性阻塞性肺病(COPD)是台灣十大死因之一，因為難以治療且併發症繁多，在眾多其他死因死亡率逐年降低時，COPD死亡人數仍居高不下。
COPD臨床最主要的表現就是咳嗽痰多，且患者容易稍微活動就容易喘、甚至呼吸困難。中醫治療目標在於緩解臨床症狀、維持肺部功能、改善運動耐力、減少急性發作，目前實證支持的中醫療法包括中藥、針灸、穴位敷貼與導引運動。
雖然有不少中醫對COPD患者的臨床研究，也陸續有團隊發表統合分析文章，但仍沒有照護準則可以供臨床中醫師參考，感謝衛生福利部中醫藥司｢建立中醫社區及居家醫療服務網路計畫｣與中醫家庭醫學醫學會的支持，我們編寫這份慢性阻塞性肺病的中醫實證照護建議。
我們使用的資料庫是Pubmed，先以下列關鍵字搜尋COPD的研究論文，總共得到623筆結果。
(Chronic obstructive pulmonary disease OR COPD) AND (kampo OR traditional Chinese Medicine OR acupuncture OR massage OR tai chi OR moxibustion or cup)
近一步將文章分類限制在 ｢Clinical Trial｣，｢Meta-Analysis｣和｢Randomized Controlled Trial｣三種類型，論文減少到160篇；兩位醫師逐一審查後，再從這160篇中去掉研究提案、重複、已被撤搞，研究方法有重大瑕疵的研究，最後選出42篇研究進入評讀。
以下我會簡單介紹本次評讀的結果，如果想更詳細的了解評讀內容和每一個建議的證據等級，在文章最後面有完整的照護建議檔案，歡迎大家下載閱讀。
臨床評估
我們建議中醫師在問診時，可以考慮採用慢性阻塞性肺病評估測試COPD Assessment Test (CAT)，該量表有效的幫助中醫師以及評估療效的標準。CAT量表著重患者的八種臨床症狀 - 咳嗽、胸悶、喘促、痰液、居家活動、外出能力、活力減低、睡眠障礙，並且以五分量表評估症狀的嚴重程度，所有分數加總得總分越高表示症狀越嚴重。
CAT量表亦可協助中醫師辨證論治，量表中之咳嗽、胸悶與喘促均是肺氣無法正常宣發肅降的警訊，其嚴重度可以輔助判斷肺氣運作情形。痰液多寡可做評估痰飲實邪之指標。自覺活力與居家外出的能力，可以做為評估患者氣虛嚴重度之指標。睡眠狀況與失眠情形可以輔助辨證判斷。
此外，若能在雲端藥歷系統中查詢到患者的肺功能檢測數據，對於臨床判斷會有很多助益。使用支氣管擴張劑後用力呼氣1秒量(forced expiratory volume in one second, FEV1)與及用力呼氣肺活量(forced expiratory volume, FVC)之比值FEV1/FVC小於0.7，可以作為氣管阻塞之證據；FEV1可作為嚴重度分期，若超過80%為輕度、介於50%~80%為中度、介於30%~50%為重度、小於30%為極重度。此外，六分鐘行走測試能了解患者運動耐力，一般以六分鐘總行走距離 (six minute walk distance, 6WMD) 行走距離越長運動耐力越好。
中藥治療
經臨床試驗驗證對於COPD患者有幫助的中藥複方很多，依中醫治法可大致分為三項：補氣兼化痰/補腎、宣發肺氣與清熱化痰。三類方劑都可以改善肺功能，但補氣為主的複方比較可以改善運動耐力，而宣發肺氣的對於提升生活品質及減少急性發作效果較好。
補氣為主的複方組成各異，但黃耆-白朮藥對是所有方劑的共同核心，人參及黨參也常配伍在方劑中。化痰藥則以陳皮和半夏最為常用。
宣發肺氣複方中麻黃是最主要的藥物，一般會搭配半夏或陳皮等理氣化痰藥。此外，也有著重於清肺定喘，瀉熱通便的宣白承氣湯。
若依照肺功能和運動耐力的各種次項指標細分，可以更好的理解不同的複方的強項，以補氣為主的複方為例
- 組成簡單的傳統方劑也會有效，例如補氣複方中，組成最簡單的玉屏風散就可以改善肺功能、運動與生活品質。
- 補肺與補腎藥物(肉桂、益智仁)合併使用的六味補氣膠囊，可以更全面的改善肺功能。
- 補中益氣湯的療效比較多元，對於肺功能、運動耐力、呼吸肌力與臨床症狀均有幫助。
在宣發肺氣複方中，傳統的小青龍湯可以有效改善肺功能和臨床症狀，但是綜合宣發肺氣(麻黃)、理氣化痰(陳皮)、補養肺氣(黨參)、補腎(熟地、山茱萸)的補肺複方，能更全面的改善肺功能、生活品質，並減少急性發作。此外，若是病患的痰熱症狀明顯，則宣白承氣湯可以全面改善各種的肺功能。
需注意的是各項研究之中藥複方劑量較台灣一般常規使用量大，例如補肺複方每天兩次、每次16克；愈肺寧每天兩次、每次20克，均大於台灣一天15-20克之健保治療常態處方，建議在臨床運用時應依據病人實際需要酌增劑量。
針灸治療
針灸對於慢性阻塞性肺病的臨床研究較少，主要都集中於改善臨床症狀如喘息、呼吸困難、無力與提升運動耐力。少量的研究認為針灸治療可以改善肺功能，但仍需更多研究佐證。
依據臨床研究結果，我們建議可參考的選穴策略如下：
- 肺經之中府穴及太淵穴，或肺部與呼吸道之局部取穴如膻中穴、乳根穴、扶突穴、定喘穴以宣降肺氣。
- 膀胱經之肺俞穴、脾俞穴、與腎俞穴等背俞穴疏通臟腑氣機。
- 任脈穴道如關元穴、中脘穴、或胃經穴道如足三里穴補養陽氣。
穴位敷貼和運動導引
穴位敷貼能改善慢性阻塞性肺病患者的肺功能與臨床症狀，且配合中藥治療可降低急性發作的頻率與活動能力。針對台灣普遍運用的三伏貼與三九貼，研究顯示在兩個時段均敷貼的效果較只接受一次的效果更好，包含肺功能測試FEV1、FVC與臨床症狀改善程度都較高。
運動導引很適合慢性阻塞性肺病患者，安全性高、副作用少且病人的順從性高。運動導引可以改善臨床症狀、運動耐力與生活品質。目前有實證研究佐證的有太極拳、易筋經與六字訣 (以噓、呬、呼、呵、吹、嘻等六種吐氣方法搭配身體訓練)，三種功法均有助於改善臨床症狀與運動耐力，但六字訣可以改善呼吸肌力量與四肢肌肉力量，易筋經則能幫助患者更好的表達自身情感與調節憤怒、沮喪、痛苦等負面情緒。
不論哪一種功法，其施行重點均在於教會並鼓勵病人長期堅持訓練。太極拳的功法招式繁多，有時會讓初學者入門困難，有研究指出若精簡太極拳招式至六式(野馬分鬃、摟膝拗步、倒攆猴、攬雀尾、玉女穿梭、雲手)，也同樣可以改善肺功能、運動能力、並減少突然惡化風險。
評讀限制
因為本篇中醫實證照護建議僅有納入臨床試驗和統合分析內容，因此觀察性研究如健保資料庫研究、臨床觀察與體會等文章會被排除在外；此外，在台灣無法使用的中藥，例如中藥針劑、注射液，或未經核可的醫材也會被排除。
致謝
感謝衛生福利部中醫藥司｢建立中醫社區及居家醫療服務網路計畫｣與中醫家庭醫學醫學會的支持，以及計畫主持人中國醫藥大學賴榮年教授的指導、台北市立聯合醫院仁愛院區陳安履醫師參與編寫、李家瑜小姐協助圖表製作，讓撰寫中醫臨床照護建議的可以順利進行。中醫家庭醫學醫學會也會陸續推出其他疾病的照護建議。
