作者：林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)
台北市衛生局為了加強失智症整合照護，由台北市立聯合醫院召集各醫療公會，舉辦台北市失智症照護團隊培訓。本周我參第一場培訓課程與失智臨床個案討論，有幸能代表仁愛院區發表分組討論，並分享中醫在失智照護可提供的服務。失智照護需要多元團隊齊心協力，才能有更好的品質與成果，也希望中醫能夠有更多的參予，用這篇文章分享簡短的心得。
病案簡史
- 病史摘要：男性患者68歲妻子過世後，開始心情不佳、憂鬱哭泣，甚至有自殺意圖。一年後開始視幻覺，看到士兵闖入家中並在家裡翻箱倒櫃。之後也出現被害妄想，認為家中有竊聽器且有人拿槍傷害他，對空大聲喊叫與大量噴殺蟲劑。甚至激動暴力攻擊外傭與家人。曾服用第二代抗精神病藥物 Risperidone 但出現肢體僵硬副作用。因強烈精神症狀反覆短期，住院一年高達五次，出現面具臉 (mask face) 及小碎步等肢體症狀。
- 神經評估：簡易智能量表 (Mini-mental state examination, MMSE) 為17分、臨床失智評分表 (Clinical Dementia Rating, CDR) 為1分、神經精神行為評估表 (Neuropsychiatry Inventory, NPI) 為66分，症狀包含妄想 (delusion)、幻覺 (hallucination)、激動 (agitation)、焦慮 (anxiety)、不受控制 (disinhibition)、易怒 (irritability)。
- 血液檢驗：血球，肝腎功能，電解質，甲狀腺功能，葉酸與維生素 B12，以及梅毒血清測試皆正常；頭部核磁共振檢查無明顯結構異常。
- 後續追蹤：情緒漸漸緩和，需藥物控制情形逐漸減少，但肢體僵硬的狀況愈發明顯，不太講話，面無表情。本次就診時 MMSE 由17分退化到8分，CDR則由1分惡化到 3分。
中醫可幫助 - 抗精神病藥物副作用太強
這個案例中醫可以介入的時機點有兩個，一是當病患服用抗精神病藥物 Risperidone 出現肢體僵硬副作用，這類症狀稱之為錐體外症候群 (Extrapyramidal symptoms, EPS)，統計發現服用 Resperidone 有高達 55% 的患者會出現。成因是大腦負責運動的錐體外徑受到藥物干擾，產生四肢肌肉僵硬攣縮，特殊姿勢如頸向後仰、舌頭捲曲、牙關緊閉、嘴巴歪斜、歪頭、或是身體扭曲呈現怪異姿勢等。
當患者因為嚴重的錐體外症候群而無法服用抗精神病藥物時，可以考慮改用中藥複方抑肝散來降低精神與行為異常，在 2009 年發表的多中心隨機單盲試驗，已經發現每天三次共 7.5 公克抑肝散，連續四週可以有效緩解失智症精神行為症狀，顯著降低神經精神行為評估表 (Neuropsychiatry Inventory, NPI) 分數，而且不會引發椎體外症候群。
研究收錄了 103 位失智症患者，包含阿茲海默症、血管性失智症與路易士體失智症，且至少一項神經精神行為評估表 (NPI) 分數大於6分以上，患者先隨機分為兩組，分別為抑肝散治療組與無治療的對照組，經過四週後兩組互換。每位患者都會在不同階段接受治療與成為對照組。
關於這篇論文的詳細介紹，可以參考我的文章：抑肝散減輕失智精神行為異常
抑肝散可以視為逍遙散的變方，治法一樣是疏肝、健脾、養血三方向同時進行，但逍遙散是用柴胡配薄荷兩種升散藥疏肝解鬱，抑肝散則是用柴胡配伍降氣平肝的鉤藤，抑制焦躁易怒的情緒效果更好。同樣的逍遙散中養血柔肝的當歸白芍，在抑肝散中則換成當歸配川芎，轉變為養血活血方向，藉此增強疏肝的力道。健脾藥一樣是伏苓白朮甘草的經典配方，但去掉了辛溫的生薑。
整體而言，抑肝散對於疏瀉肝氣，抑制煩躁的效果更強。
臨床研究顯示抑肝散對於陽性的症狀更加有效，包含妄想幻覺、激動焦慮，易怒、情緒不穩，甚至是具有攻擊性的患者，都可以服用抑肝散獲得緩解。剛好符合本病案的狀況，因此建議在患者服用抗精神病藥物而出現明顯錐體外症候群時，即可早期接受中醫治療。
中醫可幫助 - 重度失智冷漠憂鬱
當失智患者進到末期時，情緒常常會從焦慮激動轉往冷漠憂鬱，同時有嗜睡、容易疲倦、無精打采，對什麼事情都提不起勁等症狀。同時生活自理能力也會顯著降低，甚至連基本的如廁盥洗，穿脫衣物都會出現問題。
台北市立聯合醫院在 2017 年剛發表於中醫藥研究論叢的研究指出，中藥智愛湯配合麻黃附子細辛湯，可以有效的改善失智患者冷漠憂鬱症狀，並提升日常活動能力。
智愛湯是失智症專用處方，臨床研究發現規律服用能夠減緩智力退化，維持生活能力，並且降低異常行為的嚴重程度。成分為補氣養陰的西洋參、醒腦開竅的遠志，以及升舉陽氣的升麻，能夠改善患者精神不佳、昏昏欲睡的情形；此外，針對失智患者常有的妄想、焦慮、易怒、情緒緊張等症狀，加入天麻、龍骨、鉤藤等安神鎮驚的藥物，減少發作的頻率，同時加入益智仁來固攝小便，減少失智老人常見的漏尿與失禁問題。
更多智愛湯相關訊息，請見我的文章：失智症即飲包治療
麻黃附子細辛湯則是中醫傳統的補陽方劑，用於治療精神困倦、無精打采、整天只想睡覺的等陽氣衰弱症狀，這篇研究嘗試將兩種方劑合併治療。
研究共招募26名有明顯憂鬱或冷漠的失智症患者，且神經精神行為評估表 (Neuropsychiatry Inventory, NPI) 分數大於 16 分以上，用追蹤觀察法評估精神行為症狀與日常生活能力。可惜的是這個研究並沒有對照組可作比較。
試驗前四週每位患者接受每日早晨服用中藥智愛湯一包 (100mL)，及一日兩次4克麻黃附子細辛湯濃縮中藥粉劑。治療八週後繼續使用智愛湯作維持治療，麻黃附子細辛湯則暫停，治療開始前、治療後與八週維持治療後各作一次測量。
共有24位參與者完成研究，經過四個月的治療後，參與者的簡短版神經精神量表 (NPI-Q) 平均總分由 28.9±3.67 下降到 19.9±4.40，且達到統計顯著差異。
分析神經精神量表的細項後，可以發現智愛湯配合麻黃附子細辛湯，對於憂鬱及冷漠的改善效果最好。
工具性日常生活活動能力量表 (Instrumental Activities of Daily Living, IADL)分數由14.5±2.08 上升到 16.0±2.29，日常生活活動功能量表 ( Activities of Daily Living, IADL)則由 59.1±7.02 上升到 67.4±7.05，均有達到統計顯著意義。表示智愛湯加上麻黃附子細辛湯的組合，對於生活能力有幫助。
在後續八週用智愛湯維持治療時，工具性日常活動力 (IADL)、簡易心智功能 (MMSE)、精神神經症狀 (NPI-Q) 三個量表測量總分與治療前差異不明顯，顯示患者的認知能力、生活自理能力與精神症狀均能維持。並沒有因為停止麻黃附子細辛湯而下降。
結論
目前不論中西醫都沒有治癒失智症的方法，但是中西醫整合可以有效的減緩失智症患者的認知退化、精神症狀，以及生活功能喪失。服用西藥而有錐體外症候群等強烈副作用的患者，可以考慮加上中醫治療，中末期有顯著憂鬱冷漠的患者，中醫治療也有不錯的成效。
參考文獻
- Mizukami K, Asada T, Kinoshita T, et al. A randomized cross-over study of a traditional Japanese medicine (kampo), yokukansan, in the treatment of the behavioural and psychological symptoms of dementia. Int J Neuropsychopharmacol. 2009;12:191-199.
- 陳美如、黃羽羚、 謝旭東、吳宿真、林舜穀：麻黃附子細辛湯與智愛湯治療失智患者冬季憂鬱及冷漠症狀。中醫藥研究論叢 ； 20卷1期 (2017 / 03 / 30) ， 13 - 24
