作者：林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)
｢學長，這個月又要報paper了，幫我找一個簡單一點的...｣
中醫負責醫師訓練已經將實證醫學納入受訓內容，各醫院也開始要求受訓醫師要看論文；準備報告，甚至連實習醫學生也被要求要加入。但是，很少人告訴我們實證醫學到底在幹嘛，中醫作實證醫學有甚麼實際的好處呢？
中醫實證用一句話來蓋括就是：運用科學證據，解決臨床問題。藉由分析臨床問題，搜尋適當研究，以及評讀研究結果，來讓用藥更精準，治療更有效。
同樣是醫學研究，依據研究的方法可以區分不同證據等級，目前以牛津實證醫學中心 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine) 的五級分類標準最為常用。
第一級隨機對照試驗 (Randomized Controlled Trial, RCT)是目前證據力最高，最能減少各種實驗偏差的研究方法，通常還會加上雙盲設計，讓受試者與試驗者都不知道進行何種治療，可以進一步的減少安慰劑效應，達到最準確的研究效果。
綜合多個隨機對照試驗的系統性回顧分析，更可以減少個別研究的偏差，了解治療的真實成效。中醫實證研究雖然起步較晚，目前也有許多大型的隨機雙盲對照試驗在進行，以驗證中藥療效並形成臨床共識。
雖然大家都知道大型隨機對照試驗很好、很準確。但現實世界中並不是所有的問題都可以用這種方式研究，一是這類研究需要耗費巨大資源與人力，並非一般研究機構可以執行，通常只用於驗證已經被其他研究證實有效的治療，如果每種都要作一次大型隨機雙盲試驗，任何研究機構都無法承擔如此巨大的消耗。
二是顧及研究倫理，安全性的研究極少能用隨機雙盲對照試驗研究，畢竟我們不可能讓受試者服用可能會造成傷害的藥品，只為了達成研究目的，研究倫理審查也不會允許這種研究進行。因此才有其他的研究方法，可以讓我們探究更多臨床問題。
第二級世代追蹤研究 (Cohort Study) 是受試者依照治療或疾病分為兩組後，經過一段時間的追蹤看結果是否有差距，可以評估長期的治療成效、或是服藥後長期的副作用與風險，同時也可以作為篩選的方法，通過此研究證實有效的方藥才值得投入大量資源作第一級的隨機對照試驗。
第三級病例對照研究 (Case-Control Study) 則是先收集有特定疾病或症狀的病人，再反過來回溯看這些人過去是否有接受治療或暴露危險因子，由於缺少了追蹤時間的評估，證據等級較世代追蹤研究來的低，但是對於罕見的併發症與藥物副作用，病例對照試驗能夠提供很好的研究成果，因此許多中西藥併用的副作用研究，都是用病例對照試驗完成。
由於台灣有健保資料庫的資源，研究者得以大量獲得真實的看診紀錄，讓大規模的世代追蹤研究與病歷對照試驗可以快速進行，推進中醫實證研究的發展。
第四級與第五級分別為系列病例報告 (Case-Series Study) 與單一病例報告，還有專家意見與非臨床的實驗室研究等等。
下面，我們將舉例說明不同的研究設計如何在中醫領域運用，推進中醫發展。
系統回顧隨機對照試驗
補陽還五湯是中醫治療缺血性中風最常用的方劑，也已經有許多隨機雙盲試驗證實療效，但臨床上對於使用的實際療效仍沒有定論，這時就需要系統性回顧論文來統整臨床成果。
補陽還五湯的治療方向是補氣與活血並行，在現代的中醫來看是很標準的處方策略，但是在王清任醫師當年提出來時可是劃時代的創舉，提出了跟過去千年來完全不一樣的治療思路，因此也被埋沒了許久，多年後才重新被人重視。中醫的理論不是一成不變的，新理論不斷的被提出，沒辦法通過臨床檢驗的舊理論也會逐漸被人所淡忘。
補陽還五湯是以大劑量黃耆大補元氣為主，搭配補血活血的當歸。兩者配合以達到旺氣以促血行，活血而不傷正的效果。為了加強化瘀通絡的效果，還加入了大量活血藥，包含赤芍、桃仁、紅花、川芎等，以及通經活絡幫助藥勢行走的地龍。
現代研究也發現補陽還五湯可以降低血液黏稠度、提高紅血球變形力、促進神經再生力、恢復神經傳導功能。
本篇研究是由武漢大學的團隊於 2012 年發表，共搜尋了 354 篇缺血性中風研究接受補陽還五湯治療的研究，其中99篇有詳細的臨床成效評估，再刪除掉 80 篇未能依照隨機對照研究進行的研究，最後有 18 篇文章使用相同的測量評估。而且治療的變異度不大，納入統合分析當中。
研究發現補陽還五湯恢復神經學症狀比對照組更有效，降低神經學症狀的嚴重程度相對風險值 -4.65， 95%信賴區間為 -6.57 到-2.72。顯示補陽還五湯的功效並不只存在於中醫師的主觀感覺，而是可以用神經學檢查呈現，並能通過多項隨機對照試驗考驗的。
世代追蹤研究
長期的世代追蹤研究可以評估慢性疾病的治療成效，例如失智症的退化病程可能長達 10 年以上，中醫治療對於失智症是否有效，就需要至少兩年以上的長期追蹤才能看出成效。這邊已評估中醫治療能否減少失智患者的長期導尿需要為例。
研究者蒐集了近四千個有排尿問題，並且正在接受西醫治療的患者，依照有無使用中醫後，連續追蹤15年看患者是否因為排尿困難，而須要固定接受長期導尿管置入或是長時間單導。
結果發現，接受中醫治療後長期導尿的風險大幅下降到接近一半，校正後風險比為 0.58 。且隨著使用中藥的累積劑量越高，預防效果越好。雖然世代追蹤仍沒有隨機雙盲試驗那麼嚴謹，但仍能提供許多的臨床證據，讓我們能了解長期的療效。
借助健保資料庫提供的大量真實就醫資料，我們可以快速的篩選可能的方劑，找出可能減少長期導尿的方藥，研究發現除了傳統上認可的五苓散、豬苓湯、濟生腎氣丸、真武湯等。還發現血府逐瘀湯等過去未考慮到的方劑，拓展了中醫的臨床處方可能。
病例報告
單一病例報告雖然屬於實證等級第五級，但並不是完全沒有實證價值。面對過去沒有遇到的疾病或特殊情況，病例分析就是個很好的開始。以中國醫藥大學賴榮年教授所發表的卵巢過度刺激證 (Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS)病案報告為例，就是過去中醫典籍從未提及的疾病。需要從單一病例報告開始，逐漸累積治療的經驗、摸索可能的應對方法。
卵巢過度刺激證是不孕證治療的副作用，當卵巢在接受排卵藥物刺激後，因反應太過強烈而併發腹水、腹漲、肋膜積水、甚至是呼吸窘迫等危重證。因為不孕證增加排卵療法也是近幾十年才發展成熟，過去的中醫自然不可能有記載。
經過中醫介入治療，給予清熱利水的處方治療後，患者因嚴重腹水而上升的體重與腹圍均順利下降，喘促等症狀也獲得緩解。
作者亦提出卵巢刺激症候群發病時血管內皮生長因子大量分泌，大幅擴大微血管通透性，可視為心火過亢迫血妄行的病機。血液在火熱蒸迫下離經而出，成為富含大量白蛋白的腹水，且腹水成為繼發病因，上凌心肺而導致心陽虛衰，甚至危及生命。因此，卵巢過度刺激症候群的辨證為火熱迫血妄行的實熱證，治療應以清熱瀉火配伍疏肝理氣為主。
病例報告雖然證據等級較低，但可以作為面對新疾病與試驗新療法的前哨站，推動中醫邁向未知的領域。
非人體研究
非人體研究雖然屬於實證醫學證據最低的第五級，但一樣能提供臨床中醫師許多寶貴的資訊。例如中醫常用的艾灸一直有人擔憂是否會造成空氣汙染，造成患者和醫生的傷害。當然這種研究沒辦法直接進行人體試驗，否則會為反研究倫理的不傷害原則。
但我們可以藉由直接測量治療室內的各種空氣汙染物濃度，來了解如何減少空汙危害。這篇研究由中國醫藥大學學士後中醫學系的呂宗烟醫師於 2016 年發表，希望釐清使用陳年艾絨、空氣清淨機、以及局部空氣抽吸，是否可以減少艾灸時的室內空氣污染物。
研究結果發現使用陳年艾絨、空氣清淨機與局部抽吸都可以減少一氧化碳的濃度，但以局部空氣抽吸效果最好。
對於空氣中的總揮發性有機物，只有使用陳年艾絨可以顯著的減少濃度，使用空氣清淨機與局部抽吸在一開始反而較對照組來的更高，值到 20 分鐘後才顯著低於對照組。
甲醛濃度可藉由局部空氣抽吸與使用陳艾有效的減少，使用空氣清淨機則沒有明顯的效果。
在PM 2.5 濃度方面，使用局部抽吸會有最好的效果，空氣清淨機其次，使用陳艾不但沒辦法減少，反而會大幅上升。
測量空氣汙染濃度的研究方法並不能直接提供高等級的實證資料，但一樣能提供有用的知識幫助我們改善醫療環境的安全性，減少副作用且保持療效。
參考文獻
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