作者：林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)
核心能力框架
本課程屬於勝任能力導向醫學教育(CBME)的《中醫針灸科》課程大類，課程目的是幫助中醫師掌握疾病引起的次發性認知退化的針灸治療技能，以便在臨床實踐中能夠有效改善患者的認知功能。
次發性認知退化是由其他疾病或健康狀況引起的認知功能下降，如中風、糖尿病、心血管疾病或腦外傷等。這些疾病會對大腦造成損傷，導致記憶、注意力、判斷力和學習能力等方面的問題。這些問題嚴重影響患者的生活質量，削弱自理能力和社交互動，並可能引發焦慮和抑鬱等心理問題，增加家庭和社會的護理負擔。同時，認知退化會影響患者的自我管理能力，使原發疾病的控制變得更加困難。
針灸治療在改善次發性認知退化方面具有顯著優勢。首先，針灸能促進血液循環，增加大腦的氧氣和營養供應，有助於改善認知功能。其次，針灸可以減少神經炎症，保護腦細胞，從而延緩或減輕認知退化。此外，針灸能調節神經傳導，影響中樞神經系統的活動，改善記憶和學習能力。與藥物治療相比，針灸的副作用較少，適合長期使用，不會對身體造成額外負擔。針灸常與中藥和推拿等中醫療法結合使用，具有綜合療效，能從多方面改善患者的整體健康狀況。
課程旨在提升以下核心能力：
- 臨床知識：理解和掌握針灸治療次發性認知退化的基本原則及方法。
- 診斷治療：能夠通過病史詢問和臨床評估準確鑑別病情，並進行針灸治療。
- 臨床技能：熟悉並能夠正確運用針灸治療技術，提升患者的認知功能。
- 溝通協作：能夠有效地與病人及其家屬溝通，並與其他醫療專業人員合作，提供全面的醫療服務。
學習目標設定
- 理論知識：中醫師應能描述針灸治療次發性認知退化的基本原則及方法，並能解釋相關穴位的選擇和操作技巧。
- 診斷能力：中醫師應能根據病人的描述和臨床評估準確鑑別次發性認知退化的病因，並能制定相應的針灸治療計劃。
- 臨床應用：中醫師應能正確進行針灸治療，並能評估治療效果，適時調整治療方案，確保患者獲得最佳的治療效果。
考核學習成效
- 考試測驗：課程開始和結束時進行選擇題測驗，評估中醫師對針灸治療次發性認知退化的基本知識和技能的理解。
- 案例導向學習討論表 (Case-based Discussion, CbD)：選取臨床實例，讓中醫師討論病情、診斷過程及針灸治療的要點。教師根據中醫師的討論，評估其病史詢問和針灸治療的能力，並指導改進。
- 直接操作觀察 (Direct Observation of Procedural Skills, DOPS)：由經驗豐富的醫療專業人員在實際操作環境中直接觀察中醫師進行針灸治療。並根據標準化的DOPS評估表，對中醫師的操作技能、衛生與安全措施、與病人的溝通等方面進行評估，並提供即時反饋，強化中醫師的學習效果。
勝任能力分級
- 入門級（Novice）：在這一階段，學生或醫學實習生對針灸治療次發性認知退化的基本概念和原則有初步了解。他們需要密切的指導和監督，才能夠開始將針灸治療應用於實踐。在教師指導下，他們會學習如何選擇和定位相關穴位，理解針灸的基本操作技術及其對改善認知功能的作用。他們能夠初步辨識和記錄患者的基本症狀和需求，並了解如何提供初步的針灸治療。
- 進階初學者（Advanced Beginner）：在這一階段，醫學生或實習醫師開始獲得更多實際操作的經驗，並能在一定的監督下處理較常見的次發性認知退化情況。他們學習如何進行針灸治療的綜合性健康評估和治療計劃，能夠對一些常見病症進行初步診斷和治療。他們逐漸熟悉不同針灸治療模式的特點及其適用情境，能夠在臨床實踐中更自信地選擇和應用適合的穴位和手法，並對治療效果進行初步評估。
- 能力者（Competent）：在這一層級，醫師能獨立處理大部分次發性認知退化的針灸治療情況，擁有良好的決策能力和專業技能。他們能夠應對大部分常見和一些複雜的病例，並能有效地應用針灸治療理念進行臨床實踐。在治療過程中，他們能夠根據患者的個體差異，靈活調整治療方案，並能夠有效監測和評估治療過程中的各種反應和效果。他們能夠整合多專業團隊的資源，確保患者獲得全面的支持和照護。
- 熟練者（Proficient）：在這一階段，醫師已發展出更深層次的理解和直覺，能夠有效解決更複雜或不常見的醫療問題。他們在臨床實踐中能靈活運用針灸技術，並能根據患者的個體差異調整治療方案。他們不僅能熟練掌握各種治療的配伍和應用，還能對複雜病例進行綜合治療，並提供個性化的健康管理和康復指導。他們能夠帶領團隊，協調各專業之間的合作，確保患者在治療的各個階段都能獲得最佳的照護。
- 專家（Expert）：專家階級的醫師在其專業領域擁有深厚的知識和技能，能夠處理極其複雜或罕見的病例。他們不僅能在沒有明確指導的情況下進行創新和領導，還能在針灸治療次發性認知退化的理論和實踐上提出新的見解，推動醫學的發展。他們能夠進行前沿研究和臨床試驗，開發和優化新的治療方案，並能指導和培訓其他醫師，提升整個醫療團隊的專業水平。他們在臨床和研究中，能夠為針灸治療的發展做出重要貢獻，確保患者在多層面獲得全面支持。
文字版課程內容
二型糖尿認知減退
第二型糖尿病常會導致認知功能退化，包括記憶力減退、注意力不集中、執行功能受損和處理速度變慢，這些問題會影響日常生活和糖尿病的自我管理。長期高血糖會損傷神經細胞，導致腦部小血管病變，進而影響大腦運作。
臨床試驗顯示，使用祛瘀通絡灸法在百會、大椎和神庭穴進行艾灸，每2天一次，共12週，能顯著改善患者的即時記憶、延遲記憶和注意力。這項研究表明，簡單的艾灸方法即可有效改善糖尿病引起的認知障礙。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33415869/
敗血症引發腦病變
敗血症相關性腦病變會對認知功能造成嚴重損害，導致意識模糊、記憶力減退、注意力不集中和執行功能受損等臨床症狀，這些問題顯著影響日常生活，需要及時處理以防進一步惡化。這些認知損害主要是由敗血症引起的全身性炎症反應，影響大腦正常運作。
研究顯示，針灸治療大椎、風府、神庭、神道、百會、水溝，每天一次，持續10天後，患者的蒙特婁認知評估分數顯著上升，尤其在視覺空間和執行功能、注意力和計算能力、語言表達方面改善最為顯著。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31867908/
網路成癮認知減退
網路成癮患者可能會出現多種認知功能下降，包括注意力不集中、記憶力減退、執行功能受損和處理速度變慢。
這些認知功能下降可能是因為長時間使用網路，特別是過度依賴社交媒體和遊戲，會使大腦的多巴胺系統失衡，影響大腦的獎勵和快感機制，進而損害注意力、記憶和執行功能。此外，長時間的屏幕暴露還會導致睡眠品質下降，進一步加劇認知功能的退化。
研究顯示，電針治療結合心理介入，針對百會穴、四神聰、合谷穴、內關穴、太衝穴和三陰交穴，隔日一次，持續40天，能顯著改善患者的認知功能，尤其是短期記憶容量和短期記憶廣度評分增加最為顯著。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22311411/
手術麻醉認知下降
手術後認知功能障礙在老年患者中的發生率高達四成以上，對個人和社會帶來沉重負擔，影響患者的存活餘命、生活自理能力以及對醫療系統的依賴。這可能是由於麻醉劑的毒性作用、手術引起的炎症反應以及手術本身對身體造成的壓力共同作用引起，導致記憶力、注意力和語言理解能力減退，也更容易出現譫妄症狀。
研究顯示，在手術前連續五天，每天針灸30分鐘，針對四神聰、神庭、百會、雙側本神、雙側合谷、雙側太衝，並在合谷與太衝施予電針，疏密波設定在2-100赫茲，能有效降低術後24小時與術後72小時的認知功能障礙發生率。
參考文獻：https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1003525718301454
照護機構認知減退
在長期照護環境中，患有認知障礙的老年人常面臨對他人的更加依賴，並可能感到孤獨和抑鬱。他們可能會記憶力減退、注意力不集中，無法專注於特定任務，語言能力也可能受到影響，難以表達自己或理解他人的語言。
台灣國立體大的研究指出，對百會、四神聰、神庭、風池、水溝、內關、神門和足三里這些穴位進行指壓，每個穴位按壓3分鐘，指壓力維持在3公斤。指壓按摩每天進行一次，每週5次，持續12週。
研究顯示，這樣的指壓按摩能改善他們的認知功能，包括對數字的掌控、語言流暢度和分類能力，並提升他們的生活品質。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36933568/
化療相關認知障礙
化療引起的認知障礙，主要表現為記憶力減退、注意力降低、執行功能受損和信息處理速度變慢。患者可能會記憶力變差，難以集中注意力，計劃和組織能力減弱，思考和反應變得遲鈍。
針灸治療選取百會、四神聰、神庭、足三里、太谿、大鐘和絕骨，每次30分鐘，每天接受一次治療，持續 5 天，然後休息 2 天，總共八週。
接受針灸治療的患者其化療相關認知障礙得到了顯著改善。在認知功能評估、詞語學習測試和時鐘繪製測試中的評分均顯著提高。此外患者血清中腦源性神經營養因子（BDNF）顯著上升。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29735975/
慢性失眠影響認知
慢性失眠患者常會出現認知問題，如注意力和集中力下降，容易分心，完成任務需要更多時間和精力。還會面臨決策困難，思考過程變慢，解決問題的能力下降，思路不清晰。反應時間延長對日常活動如開車操作機械特別危險。此外，創造力和語言表達能力下降，口頭或書面表達時詞不達意。
究結果顯示，針灸四神聰及雙側神門、三陰交結合辨證配伍，每日一次，連續六天，休息一天，持續四週的治療，對比服用苯二氮䓬類安眠藥物的對照組，簡易智能測試、蒙特利爾認知評估和詞語學習記憶測試評分均顯著提高，且針灸組的評分高於藥物組。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37697875/
睡眠結構認知不良
慢性失眠患者在情境記憶和睡眠結構上會出現問題。首先，情境記憶會受損，表現為難以記住日常生活中的細節，特別是與時間和地點相關的記憶。這可能是由於長期失眠引起的疲勞和注意力不集中所致。此外，深度睡眠和快速眼動期的比例減少，進一步影響記憶和認知功能，並可能對情緒和心理健康產生負面影響，形成惡性循環。百會穴、神門穴、三陰交穴、照海穴、申脈穴，每日針灸1次，連續4週。
研究結果顯示，針灸後的失眠嚴重指數顯著降低，記憶測試中即時回憶、短期和長期延遲回憶及延遲識別評分均提升。此外，針灸組的總睡眠時間、睡眠效率、深度睡眠和快速眼動睡眠比例均上升。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32648392/
腦中風後認知障礙
腦中風後可能出現輕度認知障礙的症狀，如記憶力、注意力、執行功能、語言及視覺空間能力等方面的問題。研究選用顱底針灸穴位來促進腦部血液循環、增加氧氣和營養供應，針對雙側風池穴、完骨穴、天柱穴、百會穴、啞門穴進行治療。每次留針30分鐘，隔日1次，每週3次，共4週。
研究結果顯示，治療後蒙特利爾認知評估、簡易精神狀態檢查和巴氏指數量表評分顯著上升，且高於對照組。結論是，針刺顱底周圍腧穴組合可顯著改善中風後輕度認知障礙患者的認知功能和日常生活能力。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37802513/
腦性麻痺兒童認知
腦性麻痺除了運動功能障礙外，還可能面臨學習困難、注意力缺陷、語言和溝通障礙，以及視覺和聽覺處理困難，這些問題會影響他們的學習、表達和社交互動。
在復健訓練的基礎上，進行針刺治療，包括四神聰、智三針（神庭 + 左右本神）、腦三針（腦戶 + 左右腦空）、顳三針（耳尖直上2寸，其前後各1寸向下刺）、大椎、身柱、命門等穴位。右側穴位和同側顳三針分別連接電極，使用間歇波，頻率2赫茲，持續30分鐘。兩組均隔日治療一次，每週三次，共治療三個月。
治療後，針灸復健組在適應性、精細動作和社交方面的發展商數得分提高，復健組在精細動作方面的發展商數得分也有所提高。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34628741/
