 |
| Icon made by Vitaly Gorbachev from www.flaticon.com |
作者：林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)
失智主要症狀是記憶力減退、判斷力下降、難以辨認正確日期與地點等認知退化，以及焦慮、妄想、幻覺、易怒、憂鬱、焦慮、冷漠等精神與行為症狀，還會伴隨嚴重的生活自理能力衰退，甚至連基本的飲食和如廁都無法自行完成。失智症的中醫治療目標在於提升認知功能與日常活動能力、減少精神與行為症狀，並且預防吞嚥困難、步態不穩跌倒等併發症，目前實證研究支持的中醫療法包括中藥治療、針灸療法、太極導引、穴按摩位與耳穴敷貼。
臨床評估
我們建議中醫師可以與診察時參考迷你心智測驗(MMSE)作為問診的主要核心問題，以評估患者之認知缺損情形及治療後改善情形1, 2。迷你心智測驗總共30分，分數越低表示認知功能越差，以24分為判斷是否是失智症的區分點，15-24分為輕度失智症、10-15為中度失智症、10分以下為重度失智症。
我們建議臨床中醫師可以用神經精神量表(NPI-Q)作為評估精神與行為症狀的核心問題，該量表包含妄想、幻覺、憂鬱等12種失智症常見症狀。在臨床診療時會評估病患是否有出現此項症狀，則針對有症狀的患者記錄其發作頻率和嚴重度，分數越高越嚴重。
除了臨床症狀以外，了解患者屬於哪一種失智症類型，也對臨床診療有很大的助益。大部分的失智患者屬於阿茲海默症(Alzheimer`s Disease, AD)，以記憶力減退，時空定向感不佳，語言和行動功能低落為主要的症狀。
血管型失智症則起因於腦中風或慢性腦血管病變，因大腦細胞長期血液供應不良而產生，因此除了典型的認知退化與憂鬱等情緒狀以外，還會有動作變慢、步態不穩、吞嚥困難等肢體症狀。
額顳葉型失智症(Frontotemporal lobe degeneration, FTD)顧名思義以額葉(負責高階思考)及顳葉(負責語言及聽力)退化為主，在發病早期就會出現個性轉變與表達困難，且容易會有意料之外地衝動舉止
路易氏體失智症(Dementia with Lewy Bodies, DLB)除了認知功能障礙以外，同時會出現肢體僵硬、雙手顫抖、步態不穩、容易跌倒等現象；此外，帕金森氏症患者在在罹病數年後也會出現認知退化情形，也需要積極治療。
中藥治療
中藥療法可以有效改善失智患者的認知功能與日常活動能力，建議中醫師可以依據病患的失智症類型類型(阿茲海默症、血管性失智症或帕金森氏症後的失智症)、臨床主要症狀(認知功能減退、精神行為症狀或吞嚥困難嗆咳)選擇合適的方劑。
我們建議中醫師可以常規提供中藥治療給與失智患者，能有效提升認知功能與日常活動能力，並減少精神與行為症狀。對於阿茲海默症患者，統合分析顯示中藥治療與西藥Donepezil(愛憶欣)對的效果相似，在治療12週後迷你心智測驗(MMSE)總顯著上升，在滿分30分內平均改善3.71分，但治療效果會隨著病程進展而逐漸減弱，在超過48週後改善效果不再顯著。
我們也建議中醫師可以合併中藥與針灸治療，統合分析顯示可以達到更好的認知功能改善效果，且分組分析顯示聯合治療大於12週後認知改善效果較顯著(平均改善5.4分)。
針對阿茲海默症的複方繁多，也各有臨床試驗驗證其療效。大體而言，依照中醫治法可分為補腎(何首烏、熟地)，補氣(人參)、化痰(石菖蒲、竹茹、半夏)、活血(川芎、當歸)等四種主要方向，並由這些藥物進一步組合成複方。
針對不同種類的失智症可以選擇相應的治療方劑。鉤藤散可以短期改善血管性失智患者的認知缺失，但對於阿茲海默症效果較不顯著；健腦寧治療，可以改善中風後認知障礙患者的語言及記憶能力，包含短期記憶、延遲記憶、語言理解及學習均有改善；當歸芍藥散則在統合分析中顯示可以改善血管性失智症的認知功能。
針對帕金森氏症後的失智症，持續六個月的地黄益智方可以改善患者的認知功能；針對額顳葉失智症與路易氏體失智症的中藥研究較少，僅有抑肝散可以改善精神與行為症狀。
特別針對精神與行為症狀的複方為抑肝散；針對吞嚥困難與進食的則是半夏厚朴湯，臨床研究顯示長時間服用可以減少失智患者吸入性肺炎病維持進食量。
針灸治療
我們建議中醫師可以常規提供針灸治療給與阿茲海默症患者，可以顯著改善認知功能與日常生活能力。此外，統合分析亦顯示針灸配合西藥Donepezil能夠更有效的改善阿茲海默症患者的認知功能。血管性失智症患者持續4週的針灸治療，可以改善血管型失智患者的認知功能。
綜合各項研究結果，我們建議針灸的選穴以頭部穴位為主，包含有百會穴、四神聰穴、神庭穴、本神穴、四白穴、風池穴、完骨穴、人中穴等，再加入四肢的大穴如神門穴、內關穴、豐隆穴、三陰交穴、太衝穴等。
正子攝影顯示在針灸時選取百會穴可影響顳內側系統，丘腦腦系統和額葉前皮質系統，從而改善患者的記憶力和執行能力。人中穴對前額皮層系統的影響更大，明顯提高了執行能力。神門穴會顯示出與加人中穴類似但較弱的效果，並且對記憶的影響更大。
除了失智患者之外，針灸對於有認知退化，但嚴重度尚為達到失智症的輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)也有一定成效，可以改善患者的認知功能。此外，艾灸和電針也可以提升患者的認知能力。
運動導引與穴位按摩
我們建議中醫師可以指導失智患者進行太極拳訓練，可以維持認知功能，並能降低跌倒風險。持續十週以上的太極拳訓練，對於尚未有認知障礙的成年人，可以小幅度增加執行功能；對於已經有認知障礙的患者，則至少12週的太極拳訓練可以增加整體認知功能。此外，連續20週的太極拳訓練可以顯著降低失智患者跌倒風險。
針對失智患者記憶力下降的問題，可以適當簡化太極拳的訓練動作，並不會大幅減損太極拳的療效。此外，太極拳也可以與其他認知訓練合併進行，能更加提升認知促進效果。
若是患者因為害怕疼痛或其他考量而拒絕針灸及中藥治療，也可以採用穴位按摩或穴位敷貼的方式，以緩解患者的精神與行為症狀。
評讀限制
因為本篇中醫實證照護建議僅有納入臨床試驗和統合分析內容，因此觀察性研究如健保資料庫研究、臨床觀察與體會等文章會被排除在外；此外，在台灣無法使用的中藥，例如中藥針劑、注射液，或未經核可的醫材也會被排除。
致謝
感謝衛生福利部中醫藥司｢建立中醫社區及居家醫療服務網路計畫｣與中醫家庭醫學醫學會的支持，以及計畫主持人中國醫藥大學賴榮年教授的指導、台北市立聯合醫院仁愛院區陳安履醫師參與編寫、李家瑜小姐協助圖表製作，讓撰寫中醫臨床照護建議的可以順利進行。中醫家庭醫學醫學會也會陸續推出其他疾病的照護建議。
