作者：林舜穀 (Shun-Ku Lin, MD)
核心能力框架
本課程屬於中醫勝任能力導向醫學教育(CBME)的《中醫內科》課程大類，課程目的是幫助學生在治療胃食道逆流病患時，能夠靈活運用中醫治療方法，提升臨床治療效果。
本課程旨在提升以下核心能力：
- 臨床知識：理解和掌握治療胃食道逆流病患的中醫方法及相關方劑的功效及適應症。
- 診斷治療：能夠鑑別適用於不同胃食道逆流症狀的中醫治療方法，並進行有效的診斷和治療。
- 臨床技能：熟悉並能夠正確操作中醫治療方法，根據病患的反應調整治療方案。
- 溝通協作：能夠清晰地與病患及同事溝通中醫治療方案，解釋治療目的和期望效果。
學習目標設定
- 理論知識：學生應能描述主要治療方劑的組成和功效，能解釋各方劑主要功效及適應症。
- 臨床應用：學生應能說明不同方劑在治療胃食道逆流病患中的應用方法，能根據病患的症狀選擇合適的中醫治療方法。
- 臨床技能：學生應能正確操作中醫治療方法，熟練進行針灸和藥物治療，能有效評估中醫治療效果，並根據病患反應進行適當調整。
考核學習成效
- 考試測驗：課程開始和結束時進行選擇題測驗，評估學生對主要治療方劑的組成、功效及適應症的理解。
- 案例導向學習討論表 (Case-based Discussion, CbD)：選取臨床實例，讓學生討論病情、診斷過程及治療方法的選擇。教師根據學生的討論，評估其臨床思維能力和治療應用能力，並指導改進。
- Mini-CEX量表 (Mini-Clinical Evaluation Exercise)：在臨床實踐中觀察學生的問診、診斷、開方等能力，並由教師根據Mini-CEX量表評估學生的臨床技能，並提供即時反饋，強化學生的學習。
勝任能力分級
- 入門級（Novice）：在這一階段，學生或醫學實習生對胃食道逆流治療的基本概念和原則有初步了解。他們需要密切的指導和監督，才能夠開始將中醫治療方法應用於實踐。在教師指導下，他們會學習如何診斷和辨識胃食道逆流的基本症狀，並了解基本的中醫治療方法和方劑。他們能夠初步辨識和記錄患者的基本症狀和需求，並了解如何提供初步的中醫治療。
- 進階初學者（Advanced Beginner）：在這一階段，醫學生或實習醫師開始獲得更多實際操作的經驗，並能在一定的監督下處理較常見的胃食道逆流情況。他們學習如何進行綜合性的健康評估和治療計劃，能夠對一些常見胃食道逆流症狀進行初步診斷和治療。他們逐漸熟悉不同中醫治療方法和方劑的應用，能夠在臨床實踐中更自信地選擇和應用適合的治療方案，並對治療效果進行初步評估。
- 能力者（Competent）：在這一層級，醫師能獨立處理大部分胃食道逆流情況，擁有良好的決策能力和專業技能。他們能夠應對大部分常見和一些複雜的胃食道逆流病例，並能有效地應用中醫治療方法進行臨床實踐。在治療過程中，他們能夠根據患者的個體差異，靈活調整治療方案，並能夠有效監測和評估治療過程中的各種反應和效果。他們能夠整合多專業團隊的資源，確保患者獲得全面的支持和照護。
- 熟練者（Proficient）：在這一階段，醫師已發展出更深層次的理解和直覺，能夠有效解決更複雜或不常見的胃食道逆流問題。他們在臨床實踐中能靈活運用中醫治療技術，並能根據患者的個體差異調整治療方案。他們不僅能熟練掌握各種治療的配伍和應用，還能對複雜胃食道逆流病例進行綜合治療，並提供個性化的健康管理和康復指導。他們能夠帶領團隊，協調各專業之間的合作，確保患者在治療的各個階段都能獲得最佳的照護。
- 專家（Expert）：專家階級的醫師在其專業領域擁有深厚的知識和技能，能夠處理極其複雜或罕見的胃食道逆流病例。他們不僅能在沒有明確指導的情況下進行創新和領導，還能在中醫理論和實踐上提出新的見解，推動醫學的發展。他們能夠進行前沿研究和臨床試驗，開發和優化新的治療方案，並能指導和培訓其他醫師，提升整個醫療團隊的專業水平。他們在臨床和研究中，能夠為中醫治療的發展做出重要貢獻，確保患者在多層面獲得全面支持。
胃食道逆流的症狀
胃食道逆流的主要臨床表現包括多種症狀。常見的症狀之一是胃灼熱，患者會感到胸骨後的燒灼感，特別是在進食後或平躺時加重。另一個常見的症狀是口中有酸味，這是因為胃酸反流到口腔所致。口臭也是一個典型症狀，與胃酸逆流有關。
此外，胃食道逆流患者常會經歷胸痛，這種疼痛可能會誤認為是心臟問題。呼吸問題如乾咳、哮喘樣症狀和喘息也可能出現，特別是在夜間，因為胃酸可以刺激呼吸道。吞咽困難和咽喉不適也是常見症狀，這些症狀可能會干擾日常生活，影響睡眠和飲食。
胃食道逆流鑑別診斷
胃食道逆流和心肌梗塞有相似的症狀，但也有明顯差異。胃食道逆流的主要症狀包括胸骨後的燒灼感，特別在進食後或平躺時加重；口中有酸味，因胃酸反流所致；口臭；胸痛通常是燒灼感或壓迫感，並伴有乾咳、哮喘和吞咽困難。
心肌梗塞的胸痛更劇烈，描述為壓榨、緊縮或沉重感，並可放射至左臂、肩膀、頸部或下頜。常伴隨出冷汗、呼吸急促、頭暈、噁心和極度疲憊感，這些症狀在體力活動後加重，而非進食或躺下時。
區分的關鍵在於症狀的觸發因素和性質。若懷疑心肌梗塞，應立即就醫。胃食道逆流的症狀多與胃酸相關，通常可用抗酸藥緩解。了解這些差異有助於早期診斷和治療。
胃食道逆流併發症
胃食道逆流如果不治療，可能引發多種併發症。常見的併發症之一是食道炎，因胃酸反流導致食道黏膜發炎，表現為胸痛、吞咽困難和出血。長期反流還可能導致食道縮窄，形成瘢痕組織，使食物難以通過，甚至引發梗阻，患者會感到吞咽疼痛和食物卡在胸骨後的感覺。
另外，長期未治療可能發展為巴雷特食道症（Barrett’s Esophagus）。這種病症由反復胃酸刺激導致，食道下段黏膜細胞變異，增加了食道腺癌的風險。雖然巴雷特食道症患者中只有少數會進一步發展為癌症，但定期監測和早期發現是預防惡化的重要措施。
胃食道逆流危險因子
胃食道逆流的機轉主要涉及下食道括約肌不完全關閉。正常情況下，食道括約肌防止胃酸逆流，但當其功能受損時，胃酸會回流，刺激食道黏膜。胃食道逆流的主要風險因子包括肥胖症、妊娠、吸菸和食道裂孔疝。肥胖者腹腔壓力較高，增加胃酸反流可能。吸菸者尼古丁使食道括約肌鬆弛，減弱其功能。食道裂孔疝使胃部突出至胸腔，影響食道括約肌功能。
此外，高脂肪食物、巧克力、咖啡和酒精也加重症狀。了解這些機轉和風險因子有助於預防和管理胃食道逆流，通過改變生活方式和飲食習慣，可以減少發病風險和症状嚴重程度。
胃食道逆流的保養
胃食道逆流的治療中，生活方式調整是最有效的方法之一。首先，應避免暴飲暴食，建議少量多餐，飯後不宜平躺，以減少胃酸逆流。應避免油膩和刺激性食物，不吃宵夜，並避免甜食、酒類、咖啡、濃茶和柑橘類，因為這些會刺激胃酸分泌或鬆弛下食道括約肌。
穿著上，不穿過緊的衣物可減少腹腔壓力，減輕症狀。減重對超重者尤為重要，因為過多體重增加腹部壓力，促使胃酸逆流。戒菸也是關鍵，因尼古丁會鬆弛下食道括約肌，加重症狀。睡覺時將床頭墊高，利用重力減少夜間胃酸逆流。這些飲食和生活方式的調整，能有效緩解胃食道逆流症狀，提高生活品質。
逆流鑑別食道痙攣
胃食道逆流和食道痙攣有相似的症狀，但有明顯差異。胃食道逆流由下食道括約肌不完全關閉引起，導致胃酸反流。常見症狀包括胸骨後燒灼感，尤其在進食後或平躺時加重，還有口中有酸味、口臭、胸痛和吞咽困難。
食道痙攣是食道肌肉不正常收縮所致，主要表現為劇烈的胸痛，常被誤認為心臟病。這種胸痛通常突發，可能放射至背部、頸部或手臂。食道痙攣還會導致吞咽困難，無論是固體還是液體食物，都可能難以下咽。這些症狀通常不與胃酸反流有關。
鑑別這兩者的關鍵在於症狀性質和觸發因素。胃食道逆流症狀多與飲食和姿勢相關，而食道痙攣的胸痛更為劇烈且不受飲食影響。
食道逆流嚴重程度
胃食道逆流的嚴重程度通常通過胃鏡報告來判讀，國際間將其分為A、B、C、D四級，這是依照食道黏膜受損程度而定。
胃鏡報告中，A級為最輕微，食道黏膜只有少量輕微損傷，通常小於5毫米；B級則為損傷稍多且大於5毫米，但不連續；C級顯示食道黏膜損傷範圍更大且連續，損傷覆蓋兩條或更多的皺襞，但未完全環繞食道；D級為最嚴重，損傷覆蓋至少75%的食道周徑，顯示出廣泛的黏膜潰瘍和侵蝕。
對於輕微的A、B級，可能只需要藥物治療和生活方式調整；而C、D級則可能需要更積極的治療方法，如強效藥物或手術介入。
胃食道逆流的舌象
胃食道逆流在中醫診斷中可通過舌象脾胃區的唾液和舌苔量預測胃病風險和嚴重程度，並可能成為非侵入性指標。與健康人相比，胃食道逆流患者唾液量更高，舌苔更厚，特別是脾胃部位的舌苔百分比更高。
中醫認為，舌象反映內臟健康，唾液和舌苔變化提示消化系統異常。胃食道逆流患者的唾液量增多，舌苔厚重，顯示舌面中斷的特徵，表明胃酸反流對脾胃功能影響較大。這些舌象特徵有助於評估胃食道逆流風險和嚴重程度。
觀察舌象變化，尤其是唾液量和舌苔厚度，可以幫助早期診斷胃食道逆流，制定有效治療方案。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32702810/
胃食道逆流的辨證
胃食道逆流在中醫辨證中可分為胃氣不和、飲食積滯兩種情況。胃氣不和表現為胃火旺盛，逆氣上衝，同時兼有脾胃虛寒，運化不利，屬於「本虛標實」的辨證。患者常感到心下痞悶和胃悶嘈雜，此時適宜使用半夏瀉心湯。半夏瀉心湯的成分包括黃連、黃芩、半夏，具有辛開苦降的作用，能減少胃酸分泌，消退胃黏膜充血，並抑制胃發炎。另外，乾薑、人參、棗草等成分則溫暖胃中虛冷，促進腸胃蠕動，改善消化功能。
而在飲食積滯的情況下，常見吞酸作症，胃中有燒灼感、噯腐食臭、脘痞厭食，舌苔黃厚而膩，脈滑，考慮使用保和丸。
加味小柴胡湯治逆流
食管下括約肌壓力增加和無效吞嚥對胃食道逆流的預後影響顯著。食管下括約肌壓力增加可防止胃酸逆流，改善胃食道逆流症狀；無效吞嚥則因食管運動不協調，使食物或液體未能有效通過食管，加重症狀。中醫使用加味小柴胡湯（含柴胡、黨參、炒白朮、黃連、旋復花、炒萊菔子）緩解這些問題。
該方劑調節脾胃功能、化濕和胃、疏肝解鬱，柴胡疏肝解鬱，黨參補中益氣，炒白朮健脾燥濕，黃連清熱燥濕，旋復花降氣化痰，炒萊菔子消食除脹。這些藥物協同作用，提高食管下括約肌壓力，改善食管運動，減少無效吞嚥。每天早晨空腹口服一次，可更有效地調理脾胃、緩解胃食道逆流症狀。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34366631/
PPI難治性胃食道逆流
老年人使用質子泵抑制劑（PPI）治療胃食道逆流時，有二到三成的病患反應不佳，服藥後仍持續經歷胃部不適、噁心和飯後胃灼熱。臨床研究顯示六君子湯對這類病人能產生不錯療效，對餐後症狀如胃部沉重、噁心和飯後胃灼熱尤其有效。六君子湯由黨參、白朮、茯苓、甘草、陳皮和半夏組成，具有補氣健脾、燥濕化痰的功效，能改善胃腸功能，減輕消化不良和胃酸逆流症狀。
臨床研究表明，六君子湯不僅能緩解症狀，還有助於增強胃腸道自我修復能力，減少對藥物的依賴。對臨床病患來說，這不僅意味著減少痛苦和不適，還能提升生活品質。
文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24990161/
胃食道逆流咳嗽針灸
胃食道逆流引起的反覆咳嗽症狀常對病患造成極大困擾。這種咳嗽多在夜間加劇，影響睡眠品質，導致白天疲憊、注意力不集中，甚至影響工作和生活。反覆咳嗽還可能引發咽喉疼痛和聲音嘶啞，進一步加重不適感。
針灸治療在改善咳嗽與逆流症狀方面顯示出良好效果。通過針刺身柱、神道、靈臺、至陽、筋縮和非穴位（胸椎第4節、胸椎第8節、胸椎第12節），每隔一天進行一次，共持續8週，可以顯著減輕胃食道逆流和咳嗽症狀的嚴重程度。針灸這些特定穴位有助於調節氣機，緩解胃酸逆流，並改善食道和氣管的健康狀況，還能改善夜間症狀，使睡眠品質提升。
參考文獻：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30945492/
胃食道逆流穴位按摩
使用穴位按摩在肝俞、膽俞、胃俞和脾俞這些雙側足太陽膀胱經的穴位上進行按壓和揉捏，每次15分鐘，每天兩次，顯著改善了患者的24小時食管反流時間與總反流時間，持續5分鐘以上的反流時間和最大反流時間的比例也明顯降低。這對病患具有重要的臨床意義。
減少反流時間可以緩解患者因胃酸逆流引起的不適，如胸痛、咳嗽和聲音嘶啞，提高生活品質。穴位按摩是一種非侵入性、無副作用的治療方法，適合作為日常保健和輔助治療，特別適合對藥物治療反應不佳的患者。持續按摩有助於長期管理胃食道逆流症狀，減少對藥物依賴，促進身體自我修復。
